IDENTITAS PESERTA DIDIK :

1. Nama Peserta Didik : ANDIKA PRATAMA

2. Nomor Induk :
3. Tempat, Tanggal lahir : SAMRINDA , 30-12-2007
4. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Pendidikan sebelumnya : SDN 013
7. Alamat Peserta Didik : jl cipto mangunkusumo gg2 RT 04
8. di terima di sekolan ini
a. di kelas : VII B
b. pada tanggal : 20 juli 2020
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : WAHYU
b. Ibu : EKA DARMAYANTI
c. nomor telvon rumah : 081254006473
9. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : SU
b. Ibu : IRT
10. Alamat Orang Tua
Jalan : jl cipto mangunkusumo gg2 RT 04
Kelurahan/Desa : HARAPAN BARU
Kecamatan : LOA JANAN ILIR
Kabupaten/Kota : SAMARINDA
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
11. Wali Peserta Didik
a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :

samarinda, 14-des-2020
Kepala Sekolah,

pas foto
3x4
MARTINUS. S.PD,SE,MM,MBA
NIP :196410191987031009
D,SE,MM,MBA