BIOATA PESERTA DIDIK

1. Nama anak didik : RORENZO ADINATA

2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
3. Nomor induk : .....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : TEBING TINGGI, 31 OKTOBER 2016
5. Alamat rumah :
a. Jalan : GARUDA RT.02
b. Desa/kelurahan : LUBUK TANJUNG
c. Kecamatan : LUBUKLINGGAU BARAT I
d. Kabupaten/ Kota : LUBUKLINGGAU
e. Provinsi : SUMATERA SELATAN
6. Agama : ISLAM.
7. Kewarganegaraan : INDONESIA
8. Anak keberapa : SATU
9. Jumlah Saudara :-
10. Identitas orang tua/ wali
1. Ayah kandung / tiri / angkat / wali*)
a. Nama : DODI ARIANSYAH
b. Tempat dan tanggal lahir : LUBUK TANJUNG, 04 FEBRUARI 1995
c. Agama : ISLAM
d. Kewarganegaraan : WNI
e. Pendidikan : SLTA SEDERAJAT
f. Pekerjaan : WIRASWASTA
g. Alamat dan nomor telpon
1. Rumah : GARUDA RT.02
2. Kantor :
2. Ibu kandung / tiri / angkat / wali
a. Nama : MASDIANAH
b. Tempat dan tanggal lahir : LUBUKLINGGAU, 21 MARET 1996
c. Agama : ISLAM
d. Kewarganegaraan : INDONESIA
e. Pendidikan : SLTA SEDERAJAT
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat dan nomor telpon
1. Rumah : GARUDA RT.02
2. Kantor : .....................................................................
LUBUKLINGGAU, 08 DESEMBER 2022

Kepala Sekolah

3x4

(Hj. Sri Wahyuni, S.Pd)

Nip.