GUGUSDEPAN 02.603- 02.

604
AMBALAN SAMANHUDI - MALAHAYATI
SMK NEGERI 2 JAKARTA
 LEMBAR REGISTRASI PEMBINA DAN ANGGOTA MABI
GUGUS DEPAN 02.603- 02.604
SMKN 2 JAKARTA

NTA: ...................................

1. Nama Lengkap : Erna Mustika Rini

2. Tempat dan tgl.lahir : Klaten, 7 Januari 1982 photo

3. Alamat dan No. Tlp : 085883198907

4. Jabatan dalam
a. Masyarakat/Pemerintah :-
b. Mabi / Gudep : Pembina
5. Agama : Islam

6. Status Perkawinan : Nikah

7. Golongan Darah :A

8. Nama Ibu Kandung : Sri Hardjanti

9. Nama Ayah Kandung : Mardiyono

10. Riwayat Pendidikan

1. SD : SDN Tanjung 2 Tahun 1993

2. SMP : SMPN 1 Delanggu Tahun 1996

3. SMA : SMUN 2 Klaten Tahun 1999

4. PT : UNS Tahun 2006

11. Nomor dan tanggal sertifikat / ijjazah serta tempat:

a. KMD : 04/10-01/KMD/T/IX/2018
b. KML :-
c. KPD :-
d. KPL :-
12. Registrasi Keanggotaan

a. Masuk Menjadi Anggota Mabi, Pembina/Pembantu Pembina

Diterima Tanggal : 23 September 2018

b. Pindahan dari pangkalan/Gudep lain

Nama Pangkalan/Gudep Asal :

13. Penghargaan yang pernah diraih :

14. Kegiatan Kepramukaa yang telah diikuti :

15. Keikutsertaan dalam Satuan Karya :

1. Saka Bahari

16. Meninggalkan Pangkalan/Gugus Depan

17. Lain-lain/Catatan penting lainnya :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Jakarta, Mei 2019

Mengetahui,
Ketua MABIGUS Pembina Gudep

Dra Murni Astuti, MM Mellyza Rahmi

NTA. NTA.
 LEMBAR REGISTRASI PEMBINA DAN ANGGOTA MABI
GUGUS DEPAN 02.603- 02.604
SMKN 2 JAKARTA

NTA: 20.02.06.604.1016

1. Nama Lengkap : Siti Bastiyah, M.Pd

photo
2. Tempat dan Tgl.Lahir : Kebumen, 09 Oktober 1965

3. Alamat dan No.Tlp : No. 33 Rt. 03 Rw. 03, Depok

4. Jabatan dalam
a. Masyarakat/Pemerintah : -
b. Mabi / Gudep : Ka. Gudep
5. Agama : Islam

6. Status Perkawinan : Kawin

7. Golongan Darah : A21

8. Nama Ibu Kandung : Sodiyah

9. Nama Ayah Kandung : M. Rosidin

10. Riwayat Pendidikan

a. SD : SDN Candi Wulan Kebumen

b. SMP : SMP Islam Ambulu

c. SMA : SMAN Ambulu

d. PT : Univ. Negeri Jember

11. Nomor dan tanggal sertifikat / ijazah serta tempat:

e. KMD : 6-13 Agustus 1997
f. KML : 05-T/10/KML/XI/2017
g. KPD : 00/06/292/KPD/2018
h. KPL :-
12. Registrasi Keanggotaan

a. Masuk Menjadi Anggota Mabi, Pembina/Pembantu Pembina

Diterima Tanggal : 2 Januari 2010

b. Pindahan dari pangkalan/Gudep lain

Nama Pangkalan/Gudep Asal : Gudep SMA Baruna Wati Jakarta

13. Penghargaan yang pernah diraih : -

14. Kegiatan Kepramukaan yang telah diikuti :

a. Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar DKI Jakarta

Tempat : Puncak, Cisarua Bogor
b. Kursus Pembina Mahir Tingkat Lanjutan Golongan Pramuka Penegak
Tempat : Buperta Cibubur – Jakarta Timur
c. Kursus Pelatih Pembina Pramuka Tingkat Dasar
Tempat : PUSDIKLATNAS

15. Keikutsertaan dalam Satuan Karya :

1. Saka Bakti Husada

2. Saka Wirakartika

c. Saka Wanabakti

d. Saka Bahari

Meninggalkan Pangkalan/Gugus Depan

1. Pindah ke pangkalan/Gudep :

2. Tanggal :

3. Alasan :
e. Lain-lain/Catatan penting lainnya :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Jakarta, Mei 2019

Mengetahui,
Ketua MABIGUS Pembina Gudep

Dra Murni Astuti, MM Mellyza Rahmi

NTA. NTA. 10.01.02-604/00746
 LEMBAR REGISTRASI PEMBINA DAN ANGGOTA MABI
GUGUS DEPAN 02.603- 02.604
SMKN 2 JAKARTA

NTA: 10.01.02.603.1016

1. Nama Lengkap : Hendra

photo
Afriyansyah

2. Tempat dan Tgl.Lahir : Depok, 20

April 1986

3. Alamat dan No.Tlp :-

4. Jabatan dalam
a. Masyarakat/Pemerintah : -
b. Mabi / Gudep : Pembina Gudep Putra
5. Agama : Islam

f. Status Perkawinan :

g. Golongan Darah :-

h. Nama Ibu Kandung :-

i. Nama Ayah Kandung : -

j. Riwayat Pendidikan

a. SD :-

b. SMP :-

c. SMA :-

d. PT :-

k. Nomor dan tanggal sertifikat / ijjazah serta tempat:

i. KMD :-
j. KML :-
k. KPD :-
l. KPL :-
l. Registrasi Keanggotaan

a. Masuk Menjadi Anggota Mabi, Pembina/Pembantu Pembina

Diterima Tanggal : Juli 2018

b. Pindahan dari pangkalan/Gudep lain

Nama Pangkalan/Gudep Asal :

m. Penghargaan yang pernah diraih : -

n. Kegiatan Kepramukaan yang telah diikuti :-

o. Keikutsertaan dalam Satuan Karya : -

16. Meninggalkan Pangkalan/Gugus Depan

1. Pindah ke pangkalan/Gudep :

2. Tanggal :

3. Alasan :
p. Lain-lain/Catatan penting lainnya :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Jakarta, Mei 2019

Mengetahui,
Ketua MABIGUS Pembina Gudep

Dra Murni Astuti, MM Abdul Halik, S.Pd

NTA. NTA.
 LEMBAR REGISTRASI PEMBINA DAN ANGGOTA MABI
GUGUS DEPAN 02.603- 02.604
SMKN 2 JAKARTA

NTA: 20.02.06.603.1015

1. Nama Lengkap : Abdul Halik

2. Tempat dan tgl.lahir : Bima, 07 Juni 1965 photo

3. Alamat dan No. Tlp : Jl. Rawa Selatan Kec. Johar Baru

4. Jabatan dalam
a. Masyarakat/Pemerintah :-
b. Mabi / Gudep : Pembina Gudep Putra
5. Agama : Islam

6. Status Perkawinan : Nikah

7. Golongan Darah :O

8. Nama Ibu Kandung :-

9. Nama Ayah Kandung :-

10. Riwayat Pendidikan

1. SD :-

2. SMP :-

3. SMA :-

4. PT :-

11. Nomor dan tanggal sertifikat / ijjazah serta tempat:

a. KMD :-
b. KML :-
c. KPD :-
d. KPL :-
12. Registrasi Keanggotaan

a. Masuk Menjadi Anggota Mabi, Pembina/Pembantu Pembina

Diterima Tanggal :

b. Pindahan dari pangkalan/Gudep lain

Nama Pangkalan/Gudep Asal : -

13. Penghargaan yang pernah diraih : -

14. Kegiatan Kepramukaa yang telah diikuti :-

15. Keikutsertaan dalam Satuan Karya :

16. Meninggalkan Pangkalan/Gugus Depan

1. Pindah ke pangkalan/Gudep :

2. Tanggal :

3. Alasan :
17. Lain-lain/Catatan penting lainnya :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Jakarta, Mei 2019

Mengetahui,
Ketua MABIGUS Pembina Gudep

Dra Murni Astuti, MM Abdul Halik, S.Pd

NTA. NTA.
 LEMBAR REGISTRASI PEMBINA DAN ANGGOTA MABI
GUGUS DEPAN 02.603- 02.604
SMKN 2 JAKARTA

NTA: 20.02.06.603.1015

18. Nama Lengkap : Mellyza Rahmi

19. Tempat dan tgl.lahir : Jakarta, 27Mei 1980 photo

20. Alamat dan No. Tlp : Jl. Kayu Kamp Ambon Jak-timur

21. Jabatan dalam

a. Masyarakat/Pemerintah :-
b. Mabi / Gudep : Pembina Gudep Putri
22. Agama : Islam

23. Status Perkawinan : Nikah

24. Golongan Darah :A

25. Nama Ibu Kandung : Desima

26. Nama Ayah Kandung : Zanahar

27. Riwayat Pendidikan

5. SD : labschool Jakarta

6. SMP : Labschool Jakarta

7. SMA : Labschool Jakarta

8. PT : Univ Persada Indonesia

28. Nomor dan tanggal sertifikat / ijjazah serta tempat:

e. KMD : 04/10-01/kmd/T/IX/2018
f. KML :-
g. KPD :-
h. KPL :-
29. Registrasi Keanggotaan

c. Masuk Menjadi Anggota Mabi, Pembina/Pembantu Pembina

Diterima Tanggal : 23 Sept 2018

d. Pindahan dari pangkalan/Gudep lain

Nama Pangkalan/Gudep Asal : -

30. Penghargaan yang pernah diraih : -

31. Kegiatan Kepramukaa yang telah diikuti :-

32. Keikutsertaan dalam Satuan Karya : Saka Bahari

33. Meninggalkan Pangkalan/Gugus Depan

1. Pindah ke pangkalan/Gudep :

2. Tanggal :

3. Alasan :
34. Lain-lain/Catatan penting lainnya :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Jakarta, Mei 2019

Mengetahui,
Ketua MABIGUS Pembina Gudep

Dra Murni Astuti, MM Mellyza Rahmi

NTA. NTA.