Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form CPD Baru 2022 Moratua Anros Agustinus Lumban Raja

    Diunggah oleh

    Veronica Isra Lumban Raja
    9 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    1657383108562_form Cpd Baru 2022 Moratua Anros Agustinus Lumban Raja (3)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan2 halaman

    Form CPD Baru 2022 Moratua Anros Agustinus Lumban Raja

    Diunggah oleh

    Veronica Isra Lumban Raja

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

    DINAS PENDIDIKAN DAN


    KEBUDAYAAN
    SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
    CEPU
    Jalan Diponegoro No. 55 Cepu Telp. (0296) 421058 Fax. (0296) 421158
    Website : www.sman1cepu.sch.id – Email : info@sman1cepu.sch.id

    FORMULIR DAFTAR
    ULANG PESERTA DIDIK
    BARU
    TAHUN PELAJARAN 2022/2023

    A. IDENTITAS PESERTA DIDIK


    1. Nama Peserta Didik :
    a. Nama Lengkap : MORATUA ANROS AGUSTINUS LUMBAN RAJA
    b. Nama Panggilan : ANROS
    2. Email aktif : moratuaandroslumbanraja@gmail.com
    3. Jenis Kelamin : Laki-laki
    4. Tempat dan tanggal lahir : Blora. 9 Agustus 2007
    5. Alamat rumah :
    a. Jalan : Jl Lorong Distrik C no 18
    b. Desa/Kelurahan : CEPU
    c. RT/RW : 005/009
    d. Kecamatan : CEPU
    e. Kabupaten/Kota : BLORA
    f. Provinsi : JAWA TENGAH
    6. Agama : Katolik
    7. Kewarganegaraan : Warga Negara Indoensia (WNI)
    8. Anak Keberapa 4
    9. Jumlah saudara kandung 4
    10. Jumlah saudara tiri 0
    11. Kepemilikan KIP : Tidak
    12. Anak yatim/piatu/yatim piatu : Tidak
    13. Sebutkan potensi atau bakat siswa dibidang :
    a. Seni : Seni Musik
    b. Olahraga : Footsal
    c. Sains : Tidak Ada
    14. Nilai rata-rata semester I sampai semester V :

    No. Mata Pelajaran Jumlah rata-rata semester I s.d V


    1 Bahasa Indonesia 17,02
    2 Matematika 16,28
    3 IPA 16,26
    4 Bahasa Inggris 17,92
    B. IDENTITAS ORANG TUA
    1. Bapak / Wali *)
    a. Nama : ELISTER JOSEP LUMBAN RAJA
    b. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 18 Agustus 1965
    c. Agama : Katolik
    d. Kewarganegaraan : Warga Negara Indoensia (WNI)
    e. Pekerjaan : Wiraswasta
    f. Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat
    g. Alamat saat ini :
    ❖ Rumah : Lorong distric no 18 A
    ❖ Kantor :
    h. No. Telp / HP : 081326683264

    2. Ibu / Wali *)
    a. Nama Ibu / Wali : NURHAYATI HELENA SINAGA
    b. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 18 Agustus 1965
    c. Agama : Katolik
    d. Kewarganegaraan : Warga Negara Indoensia (WNI)
    e. Pekerjaan : Wiraswasta
    f. Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat
    g. Alamat saat ini :
    ❖ Rumah : Lorong distric no 18 A
    ❖ Kantor :
    h. No. Telp / HP : 081326683264

    C. KETERANGAN LAIN – LAIN


    1. Jarak tempat tinggal ke sekolah: 372 M
    2. Pergi kesekolah dengan : Berjalan kaki

    Cepu, Juli 2022


    Orang Tua peserta didik / wali

    ELISTER JOSEP LUMBAN RAJA

    Anda mungkin juga menyukai