DAFTAR ISIAN

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa
Nama Lengkap : Najwa Lutfia Rahma
Nama Panggilan : Najwa
2. No. NISN : 0076265603
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Indramayu, 08 Nopember 2007
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Anak Keberapa : Pertama
8. Jumlah saudara kandung : 1 (satu)
9. Jumlah saudara tiri : -
10. Jumlah saudara angkat : -
11. Anak yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
12. Bahasa sehari-hari di rumah : Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13. Alamat Lengkap : Taman Pulo Indah Blok T2

Rt 001 Rw 018 No. 2
Kelurahan Penggilingan

13.. No. Telepon Rumah : HP 081282725152

14. Tinggal dengan orang tua/Saudara : Orang Tua
Di asrama / Kost : -
15. Jarak dari rumah ke sekolah : 4 KM

C. KETERANGAN KESEHATAN

16. Golongan darah : B

17. Penyakit yang pernah diderita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi dan Berat Badan :

D. KETERANGAN PENDIDIKAN

20. Pendidikan sebelumnya

a. Lulusan dari : SD Negeri Penggilingan 09 Pagi
b. Tanggal dan nomor ijazah : -
c. Tanggal dan nomor SKHUN : -
d. Lama Belajar : 6 Tahun
21. Pindahan
a. Dari Sekolah : -
b. Alasan Pindah : -
22. Diterima di sekolah ini kelas : 7D Tanggal 01 Juli 2021

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama Lengkap : Sumanto, ST

24. Tempat dan tanggal lahir : Blora, 07 Mei 1974
 25. Agama : Islam
26. Kewarganegaraan : Indonesia
27. Pendidikan terakhir : Sarjana
28. Pekerjaan : Karyawan Swasta
29. Penghasilan per bulan : 15.000.000,-
30. Alamat rumah : Taman Pulo Indah Blok T2
Rt 001 Rw 018 No. 2
Kelurahan Penggilingan
HP 081297948784
31. Masih Hidup / Meninggal dunia : Masih Hidup

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama Lengkap : Mulyani

33. Tempat dan tanggal lahir : Indramayu, 09 September 1986
34. Agama : Islam
35. Kewarganegaraan : Indonesia
36. Pendidikan terakhir : SMA
37. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
38. Penghasilan per bulan : -
39. Alamat rumah : Taman Pulo Indah Blok T2
Rt 001 Rw 018 No. 2
Kelurahan Penggilingan
HP 081298247115
40. Masih Hidup / Meninggal dunia : Masih Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama Lengkap : -

42. Tempat dan tanggal lahir : -
43. Agama : -
44. Kewarganegaraan : -
45. Pendidikan terakhir : -
46. Pekerjaan : -
47. Penghasilan per bulan : -
48. Alamat rumah : -
-
-
HP -
49. Masih Hidup / Meninggal dunia : -

H. KEGEMARAN SISWA

50. Kesenian : Seni Tari

51. Olah Raga : Basket
52. Kemasyarakatan : -
53. Lain – Lain : -

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

54. Menerima Bea Siswa : tahun : …....... / Tk …….. Dari …………..

tahun : ……… / Tk …….. Dari …………..
tahun : ……… / Tk …….. Dari ………..…
55. Prestasi yang pernah diraih : 1. Kejuaran ……………….. Tingkat ……….
2. Kejuaran ……………….. Tingkat ……….
3. Kejuaran ……………….. Tingkat ……….

Jakarta, 05 Agustus 2021

Orang tua / Wali Murid

Sumanto
---------------------------------
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
PESERTA DIDIK SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 236

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua / wali peserta didik : Sumanto, ST

2. Pekerjaan orang tua / wali peserta didik : Karyawan Swasta
3. Alamat orang tua / wali peserta didik : Taman Pulo Indah Blok T2 No. 2 RT 001
RW 018, Penggilingan, Cakung, Jakarta.
4. A g a m a : Islam
5. Nama peserta didik : Najwa Lutfia Rahma
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Diterima di kelas : 7D
8. Hubungan keluarga dengan peserta didik: Anak Kandung

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua / wali dari peserta didik yang bernama : Najwa Lutfia Rahma
Kelas : 7D SMP N 236 Jakarta, saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk pakaian seragam sekolah dan kegiatan
hari hari pertama masuk sekolah.
2. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama Islam
3. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya.
4. Orang tua bersedia menerima ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah apabila penilaian
hasil belajar peserta didik tidak memenuhi persyaratan kenaikan kelas dan dinyatakan
tidak naik kelas.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta, 05 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua / Wali Murid

Sumanto, ST
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 236

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Najwa Lutfia Rahma

2. Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 08 Nopember 2007
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Nama Orang Tua : Sumanto, ST
6. Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
7. Agama Orang Tua : Islam
8. Nama Wali : -
9. Pekerjaan Wali : -
10. Hubungan Keluarga dengan Wali : -
11. Alamat Orang Tua / Wali : Taman Pulo Indah Blok T2 No. 2 RT 001 RW 018
Penggilingan, Cakung, Jakarta Timur

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran bersedia menjadi peserta didik di SMP
Negeri 236 Jakarta dan saya berjanji :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat

2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian
seragam sekolah , OSIS dan kegiatan hari – hari pertama sekolah
4. Sanggup menerima sanksi
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali saya, apabila saya tidak mentaati ketentuan
yang ditetapkan oleh sekolah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta
diketahui orang tua / wali saya.

Jakarta, 05 Agustus 2021

Mengetahui Orang tua / wali yang membuat pernyataan

Sumanto, ST Najwa Lutfia Rahma

 DATA ISIAN LEGER

KELAS : 7D
1 Nama Lengkap Najwa Lutfia Rahma
2 Tempat,tanggal lahir Indramayu, 08 Nopember 2007
3 Agama Islam
4 Alamat Lengkap Taman Pulo Indah Blok T2 No 2 RT 001 RW 018
Penggilingan, Cakung, Jakarta Timur
5 Asal Sekolah SD Negeri Penggilingan 09 Pagi
6 Ijazah (dikeluarkan di, tgl, -
nomor)
7 Nama Ayah Sumanto, ST
8 Pekerjaan Ayah Karyawan Swasta
9 No. HP Ayah 081297948784
10 Nama Ibu Mulyani
11 Pekerjaan Ibu Ibu Rumah Tangga
12 No. HP. Ibu 081298247115
13 Ikut Orang Tua/Wali Orang Tua
14 Jumlah Tanggungan Orang 2
Tua/Wali
15 Anak Ke 1 dari 2

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

DATA ISIAN LEGER

KELAS : 7D
1 Nama Lengkap Najwa Lutfia Rahma
2 Tempat,tanggal lahir Indramayu, 08 Nopember 2007
3 Agama Islam
4 Alamat Lengkap Taman Pulo Indah Blok T2 No 2 RT 001 RW 018
Penggilingan, Cakung, Jakarta Timur
5 Asal Sekolah SD Negeri Penggilingan 09 Pagi
6 Ijazah (dikeluarkan di, tgl, -
nomor)
7 Nama Ayah Sumanto, ST
8 Pekerjaan Ayah Karyawan Swasta
9 No. HP Ayah 081297948784
10 Nama Ibu Mulyani
11 Pekerjaan Ibu Ibu Rumah Tangga
12 No. HP. Ibu 081298247115
13 Ikut Orang Tua/Wali Orang Tua
14 Jumlah Tanggungan Orang 2
Tua/Wali
15 Anak Ke 1 dari 2