LEMBAR DATA PESERTA DIDIK

Kelas : X DKV I

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 00672222429

Nomor Induk Siswa Sekolah (NISS) :

(Kosongi) (Kosongi)
Pas foto (3x4) Pas foto (3x4)
Waktu Waktu
Diterima di Meninggalkan
Sekolah Ini Sekolah Ini

A. KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik a. Lengkap : NAUFAL ARGA NUGROHO
b. Panggilan      : NAUFAL / ARGA
2. Jenis Kelamin    : Laki-Laki / Perempuan
3. Kelahiran a. Tempat : Malang
b. Tanggal : 14 April 2006
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia / WNI
6. Anak Keberapa : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 2
8. Jumlah Saudara Tiri : Tidak ada
9. Jumlah Saudara Angkat : Tidak ada
10. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu : Tidak
11. Bahasa Sehari-hari di Rumah : Jawa atau/dan Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat : Jalan Pahlawan Raya II Bululawang, RT:
37/RW: 01 Kel. Bululawang Kec. Bululawang
13. Nomor Telepon / HP : 0821 4001 6092
14. Tinggal dengan Orang Tua / Saudara / : Asrama
Di Asrama / Kost     
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : 4,7 Km

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : O
17. Penyakit yang pernah Diderita : Tidak ada
18. Kelainan Jasmani : Tidak ada
19. Tinggi dan Berat Badan  : 156 Cm / 40 Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya
a. Tamatan Dari : SMP Negeri 1 Bululawang
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : DN-05/D-SMP/K13/0163696
c. Tanggal dan Nomor STL / SKHUN :
d. Lama Belajar : 3 tahun
21. Pindahan
a. Dari Sekolah :
b. Alasan :
22. Diterima di Sekolah Ini
a. Di Kelas : X DKV I
 b. Bidang Keahlian
c. Program Keahlian
d. Keahlian
e. Tanggal / Bulan / Tahun
: Desain Komunikasi Visual
: Desain Komunikasi Visual
: TKR / OTR / TBSM / TPFL / TKJ / DKV
: 18 Juli 2022 *tidak usah di edit (Tanggal, bulan,
tahun. Terhitung mulai dari tanggal masuk hari
pertama di sekolah.)

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23.Nama : AAN SULKHAN
24.Tempat dan Tanggal Lahir  : 24 April 1977
25.Agama : Islam
26.Kewarganegaraan : WNI
27.Pendidikan : SMA / sederajat
28.Pekerjaan : Karyawan Swasta
29.Pengeluaran Perbulan : Rp. 2.900.000,-
30.Alamat / Rumah / No. Telepon / HP  : Jalan Pahlawan Raya II Bululawang, RT:
37/RW: 01 Kel. Bululawang Kec. Bululawang
0822 3273 9400
31.Masih Hidup / Meninggal Dunia : Masih hidup

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

(INSTRUKSI SAMA SEPERTI SAAT MENGISI KETERANGAN TENTANG AYAH
KANDUNG)
32.Nama : SRI WAHYUNI
33.Tempat dan Tanggal Lahir  : 22 Desember 1980
34.Agama : Islam
35.Kewarganegaraan : WNI
36.Pendidikan : SMP / sederajat
37.Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
38.Pengeluaran Perbulan : -
39.Alamat / Rumah / No. Telp. / HP  : Jalan Pahlawan Raya II Bululawang, RT:
37/RW: 01 Kel. Bululawang Kec. Bululawang
0813 3421 2608
40.Masih Hidup / Meninggal Dunia : Masih hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI

(INSTRUKSI SAMA SEPERTI SAAT MENGISI KETERANGAN TENTANG AYAH/IBU
KANDUNG)
41.Nama : -
42.Tempat dan Tanggal Lahir  : -
43.Agama : -
44.Kewarganegaraan : -
45.Pendidikan : -
46.Pekerjaan : -
47.Pengeluaran Perbulan : -
48.Alamat / Rumah / No. Telp. / HP  : -

H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK

(ISI SESUAI DENGAN KEGEMARAN DAN KEGIATAN SAAT INI)
49.Kesenian : Menggambar
50.Olah Raga : Bela Diri, Renang
51.Kemasyarakatan / Organisasi : Dewan Ambalan

52.Lain-lain   : Desain, Fotografi, Videografi

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

53. Menerima Beasiswa (SAAT INI) : Tahun 2022 / Kelas X dari Primagama (hanya
contoh)
 Tahun ........... / Kelas ........... dari .................
Tahun ........... / Kelas ........... dari .................
54. Meninggalkan sekolah ini
a. Tanggal meninggalkan sekolah : (Kosongi)
b. Alasan : (Kosongi)
55. Akhir Pendidikan
a. Lulus : (Kosongi)
b. Nomor / Tanggal Ijazah : (Kosongi)
c. Nomor / Tanggal SKHUN : (Kosongi)

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56. Melanjutkan Ke : (Kosongi)
57. Bekerja di : (Kosongi)
a. Tanggal mulai bekerja : (Kosongi)
b. Nama perusahaan / Lembaga : (Kosongi)
c. Penghasilan : (Kosongi)