BAB I

DAFTAR KETERANGAN PRIBADI

A. Data Pribadi

1. Nama : Paramita Tri Aprilianti

2. Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 25 April 2010

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Suku/WNI/WNA : Jawa/WNI

5. Agama : Islam

6. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Melati Sumber Doko, Rt.07 RW.38 , Kec. Ngasem,
Kediri

7. No. HP Wali : 081234326480

8. Rumah Sendiri/Ikut Famili/Mondok : Ikut famili

9. Tinggal dengan Siapa : Bude

10. Jarak Rumah ke Sekolah (Km) : 2 (km)

11. Kesekolah Ditempuh dengan Apa : Naik sepeda

12. Jumlah Keluarga yang menjadi : 3 (Tiga)

Tanggungan Orang tua

13. Nama Bapak/Wali : Sumadi

Nama Ibu : Emi Kristiani

14. Pekerjaan Orangtua/Wali

a. Ayah : Pemandu wisata

b. Ibu : Swasta

15. Pendidikan Orangtua/ Wali

a. Ayah : Sarjana 1

b. Ibu : D3

16. Alamat Orangtua/Wali : Jl. Siulan Gg. Lotus II No.8, Penatih Dangin Puri, DenTim

17. No. HP Orangtua/Wali : 08123614041/087873400375

B. Riwayat Pendidikan
1. Tulislah Riwayat Sekolahmu Sejak TK sampai dengan sekarang, berapa kali pindah sekolah dengan
alasannya dan sebagainya serta catatan lain yang perlu

Uraian TK SD Ket
Nama Sekolah Dharma Wanita SDN Doko -
Masuk Tahun 2013 2015 -
Pindah Sekolah - - -
Lama Belajar 2 Th 5 th -
Lulus Tahun 2015 2022 -

2. Tanda Penghargaan yang pernah diperoleh minimal juara 1,2,3 (baik yang diberikan oleh sekolah
maupun di luar sekolah) : Tidak ada

C. Status Sosial Ekonomi Keluarga

1. Kondisi Tempat Tinggal

a. Bangunan Rumah Berdinding: Bambu/Kayu/Bata

b. Bangunan Rumah Berlantai: Tanah/Semen/Keramik/Lainnya

c. Jumlah Kamar:

-Ruang Tamu : 1 buah

-Ruang Tidur : 3 buah

-Ruang Belajar : 1 buah

-Ruang Keluarga : 1 buah

-Ruang Makan : 1 buah

-Kamar Mandi/WC : 1 buah

-Dapur : 1 buah

-Ruang Ibadah : 1 buah

2. Fasilitas yang dimiliki

a. Ruang Ber AC: Ada/Tidak : - buah

b.Sepeda : 1 buah

c. Sepeda Motor/Merk : 2 buah (beat)

d. Mobil : - buah

e. Televisi : 2 buah

f. Kulkas : 1 buah
 g. Mesin Cuci : - buah

h. Pesawat Telepon/HP : 5 buah

i. Perangkat Komputer/Leptop: 3 buah

j. CCTV : - buah

3. Penghasilan Orangtua

a. Penghasilan Ayah (Rata-rata) : Rp 0 1 Bulan (Selama pandemi covid)

b. Penghasilan Ibu (Rata-rata) : Rp.2.000.000,00 1 Bulan

4. Bantuan yang Pernah Diterima: PIP/PKH/GNOTA

Nomor Kartu :-

D. Susunan Saudara (Termasuk Anda)

No Nama Umur L/P Pekerjaan/Sekolah
1. Alifiani Indri Sumemi 22 th P Kuliah
2. Rizky Dwi Novirianti 20 th P Kuliah
3. Paramita Tri Aprilianti 10 th P Sekolah

E. Data Kesehatan
Catatlah data-data kesehatan dirimu
1. Tidak tahan terhadap makanan tertentu (alergi): ya/tidak*

Kalau ya, sebutkan

2. Tidak diperbolehkan olahraga tertentu oleh dokter : ya/tidak*

Kalau ya,sebutkan

3. Pernah menderita sakit keras : ya/tidak*

Kalau ya, sebutkan

4. Gangguan kesehatan yang pernah dialami (mata,telinga,pernafasan,pencernaan

makanan,peredaran darah,dan sebagainya).Coret yang tidak sesuai*

Jika iya, sebutkan rujukan yang pernah anda lakukan...............

F. CATATAN TINGGI DAN BERAT BADAN
No Kegiatan Kelas
1 2 3 4 5 6
1 Tinggi Badan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
C C C C 130C C
m m m m m m
2 Berat Badan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Kg Kg Kg Kg 36 Kg Kg

G. DATA HASIL TES PSIKOLOGI

No Tanggal Jenis tes Skor/Predikat
1
2

H. Aktivitas Anak
1. Hobi yang dikerjakan dengan sungguh-sungguh : Renang

2. Kegiatan yang dilakukan di luar sekolah

a. Olahraga, sebutkan : Sepedahan, Bulu tangkis

b. Seni, sebutkan : Menggambar

c. Keagamaan, sebutkan : Ngaji

3. Kegiatan Ekstrakurikuler yang diikuti

a. Wajib :-

b. Pilihan :-

4. Jika anda mengalami kesulian, keluarga yang membantu anda : ayah/ibu/kakak/guru BK:

I. PEMINATAN/CITA-CITA STUDI LULUS SD

No Jenis Sekolah Menurut Siswa*) Menurut Orangtua*)
1. SMP v v
2. MADRASAH
3. KURSUS
4. Pon Pes
*) Beri tanda (v) untuk yang dituju

J. PEMINATAN/CITA-CITA KARIR
No Menurut Siswa*) Menurut Orangtua*)
1 Dokter Dokter
2
*)Tulislah profesi yang anda inginkan dan yang diingkan orangtua

K. CARA DAN PRASARANA BELAJAR

1. Kecenderungan gaya belajar saya : visual/audotori/kinestetik

2. Belajar sendiri/kelompok
3. Lamanya waktu belajar : 90 menit ( 1 ½ Jam) perhari

4. Buku-buku serta peralatan : Lengkap/kurang lengkap/tidak lengkap*)

5. Ruang belajar khusus : ada/tidak

Jika tidak ada belajar di ruang keluarga

6. Tipe belajar anda sehari-hari : audio/visual/kinestetik

7. Kesulitan/gangguan waktu belajar : Tidak ada

8. Pelajaran paling mudah bagi saya adalah : Matematika, alasan mengasikkan

9. Pelajaran paling sulit bagi saya : Tema, alasan harus membaca teks lebih dulu

10. Pelajaran yang paling saya senangi adalah : Matematika, alasan mengasikkan

11. Pelajaran yang kurang menarik bagi saya : Tema, alasan harus membaca teks lebih dulu

Denpasar, 07 November 2020

Mengetahu,
Ayah Ibu Siswa

Sumadi Emi Kristiani Paramita Tri Aprilianti