IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI

TAHUN PENILAIAN : 2020

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. NSS/NISN :
3. Status :
4. Alamat Sekolah
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks. :
i. e-mail :
j. Website :
5. Kepala Sekolah
a. Nama :
b. NIP. :
c. Tempat/Tanggal Lahir :
d. Pangkat/golongan ruang/TMT :
e. Jabatan Fungsional :
f. NUPTK :
g. TMT sebagai Guru :
h. Masa Kerja : tahun bulan
i. TMT sebagai Kepala Sekolah :
j. TMT Kepsek di sekolah ini :
k. Jenis Kelamin :
l. Pendidikan  Terakhir/Spesialisasi  :
m. Program  Keahlian/Mapel  yang  diampu  :
B. PENILAI
1. Nama Penilai : Drs. Mochammad Muchlis, M.Pd.
2. NIP : 19630703 198803 1 019
3. Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Utama Muda / IV C / 1 Oktober 2019
4. Jabatan : Pengawas Sekolah Madya

C. INSTANSI PENILAI
1. Nama Instansi : Dinas Pendidikan Kab. Pasuruan
2. Alamat Instansi : (0343) 419173
a. Jalan : Komplek Perkantoran Jl. Raya Raci Km 9 Pasuruan - Bangil
b. Desa/Kelurahan : Raci
c. Kecamatan : Bangil
d. Kabupaten/Kota : Pasuruan
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Kode Pos : 67153
g. Telepon : (0343) 5615565 - 5615646
h. Faks. : (0343) 5615545
i. e-mail :
k. Website :
 3. Kepala Instansi
a. Nama : H. HASBULLAH, S.Pd.
b. NIP :
c. Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk. I, IV/b

D. DATA PENILAIAN
1. Periode Penilaian : 2020
a. Mulai (tanggal, bulan, tahun) : 02 Januari 2020
b. Sampai dengan (tgl., bulan, tahun) : 31 Desember 2020
c. Jenis Penilaian (Formatif/Sumatif) : Formatif √ Sumatif
d. Tanggal Penilaian : 31 Desember 2020
2. Untuk Kenaikan Pangkat ke …. : Pembina Utama Muda, IV/c
3. Angka Kredit Yang Dibutuhkan :
a. Angka Kridit Kumulatif (AKK) : 150
b. Angka Kridit PKB (AKPKB) : 16
c. Angka Kridit Unsur Penunjang (AKP) : 15
119
9 Pasuruan - Bangil
RSKM RPBKL RPSB

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF!
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
1. KEPRIBADIAN DAN SOSIAL
NO BUTIR PENILAIAN
1 Berakhlak mulia, mengembangkan
budaya dan tradisi akhlak mulia,
dan menjadi teladan akhlak mulia
bagi komunitas di
sekolah/madrasah
2 Melaksanakan tugas pokok dan
fungsi sebagai kepala sekolah
dengan penuh kejujuran,
ketulusan, komitmen, dan
integritas
3 Bersikap terbuka dalam
melaksanakan tugas pokok dan
fungsi sebagai kepala sekolah.
4 Mengendalikan diri dalam
menghadapi masalah dan
tantangan sebagai kepala
sekolah/madrasah.
5 Berpartisipasi dalam kegiatan
sosial kemasyarakatan.
6 Tanggap dan peduli terhadap
kepentingan orang atau kelompok
lain.
7 Memiliki program kerjasama dengan lembaga
Mengembangkan dan mengelola
hubungan sekolah/madrasah
dengan pihak lain di luar sekolah
dalam rangka mendapatkan
dukungan ide, sumber belajar, dan
pembiayaan sekolah/madrasah.
SMP :
SKOR PEROLEHAN
BUKTI FISIK
0 1 2
1 Buku Catatan Kegiatan sosial
Program pengalokasian dana sosial untuk warga
2
sekolah
3 Tersediannya tempat ibadah di sekolah
Sikap perilaku teladan (interview dengan warga
4
sekolah / Kejujuran , disiplin waktu, Kebersihan
Rajin melaksanakan ibadah (interview dengan warga
5
sekolah), Foto, Benner, slogan
1 Notulen, Jurnal , RKAS , SPJ
2 Daftar Hadir KS ,Buku Penghubung, Agenda
3 Hasil Wawancara
4 Catatan Prestasi/ catatan perkembangan sekolah
1 Tersedia kotak saran di sekolah
Notulen rapat , SK TPK , SK Manajemen BOS ,
2
RKS
3 Pemapanan BOS
4 Mading , Web, jaringan , Buku Penghubung
1 Angket interview
2 Bk Catatan pembinaan pegawai
3 Bk catatan perkembangan sekolah
1 Dokumen Kegiatan Sosial
Dokumen / Program Kerjabakti, gotong royong, Prog
2
kesiswaan ttg lingkungan
3 Sk. RT/ RW / Pengurus org kemasyarakatan
Interview dengan warga sekolah tentang kepala
1 sekolah mengenai: Sikap tenggang rasa terhadap
orang lain / Bk Pembinaan Pegawai.
Interview dengan warga sekolah tentang kepala
2
sekolah mengenai: Sikap empati kepada orang lain
Interview dengan warga sekolah tentang kepala
3 sekolah mengenai: Sikap dalam mengatasi konflik
internal
4 Buku Pembinaan Pegawai
1
pemerintah swasta dan masyarakat
2 Dokumen MOU
3 Dok. MOU tahun sebelumnya
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
2. KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN
NO BUTIR PENILAIAN
1 Bertindak sesuai dengan visi dan misi
sekolah / madrasah
2 Merumuskan tujuan yang menantang
diri sendiri dan orang lain untuk
mencapai standar yang tinggi
3 Mengembangkan sekolah/madrasah
menuju organisasi pembelajar
(learning organization).
4 Menciptakan budaya dan iklim
sekolah/madrasah yang kondusif dan
inovatif bagi pembelajaran
5 Memegang teguh tujuan sekolah
dengan menjadi contoh dan bertindak
sebagai pemimpin pembelajaran.
6 Melaksanakan kepemimpinan yang
inspiratif
SMP :
SKOR PEROLEHAN
BUKTI FISIK
0 1 2
1 Memiliki RKJM , RKS , RKT , RKAS , prog mutu guru sesuai
dengan visi dan misi sekolah
2 Laporan pelaksanaan prog
3 Interview
4 4.Evaluasi program
1 Memiliki RKS , RKT , KTSP tujuan sekolah, yang menjabarkan
Visi dan Misi sekolah
2 Target Jelas ( rumusan SMART) Spesifik , dpt diukur, dpt
dicapai, sesuai realita., ada target waktu
3 Tujuan dirumuskan bersama warga sekolah ( Notulen
Penyusunan Program )
4 Petahapan dan Jadwal Jelas
1 Program pengembangan SDM (guru, tenaga kependidikan,
komite sekolah)
2 Dokumen pelaksanaan program (pelatihan, seminar, MGMP,
MKKS,
3 Memiliki hasil PTS/PTK
4 Prog LSBS , MGMPS , Workshop, memberi kesempatan
melanjutkan kesempatan belajar
1 Program 5 S , Kedisiplinan, LSBS, MGMPS, ADWT, PPK
2 Laporan pelaksanaan Program
3 Evaluasi
4 RTL
1 Prog dan pelaksanaan pengembangan sekolah ( KKM th lalu
dan th ini, Ekstrakurikuler th lalu dan sekarang )
2 Workshop program peningkatan mutu guru
3 Worksho prog peningkatan tenaga kependidikan
4 dokumen bimbingan pelaksanaan pembelajaran pada guru /
KS jadi guru model, memberi contoh RPP )
1 Aturan Reward dan punishment dan Dok Pelaksanaan
2 Notula rapat ttg Ks mendorong munculnya Ide.
3
Interview ttg KS menjadi inspirasi untuk teladani ( jujur , disiplin)

7 Membangun rasa saling percaya dan 1 notulen dan catatan kegiatan dengan komite dan perwakilan
memfasilitasi kerjasama dalam rangka kelas serta orang tua siswa
untuk menciptakan kolaborasi yang 2 catatan atau dokumen tentang kegiatan sekolah yang
kuat di antara warga sekolah
melibatkan masyarakat/ kerjasama
3 Membentuk klp guru rumpun
8 Bekerja keras untuk mencapai 1 Dokumen program pelatihan yang berkaitan dengan
keberhasilan sekolah/madrasah pembelajaran sesuai dengan indikator/ Prog mutu SDM
sebagai organisasi pembelajar yang
efektif. 2 Memiliki dokumen pengembangan bahan ajar
3 Evaluasi program kegiatan
4 RTL
9 Mengembangan kurikulum dan 1 Dok KTSP Dok 1,2 3 .
kegiatan pembelajaran sesuai dengan 2 Laporan pelaksanaan dok 1 KTSP
visi, misi, dan tujuan sekolah
3 Evaluasi pelaksanaan
4 Hasil Revisi Dok KTSP
10 Mengelola peserta didik dalam rangka 1 Prog Kesiswaan Akademik dan Non Akademik
pengembangan kapasitasnya secara
2 Laporan pelaksanaan program
optimal.
10 Mengelola peserta didik dalam rangka SKOR PEROLEHAN
NO pengembangan
BUTIR PENILAIAN
kapasitasnya secara BUKTI FISIK
0 1 2
optimal.
3 Evauasi
4 Program RTL
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
3. PENGEMBANGAN SEKOLAH
NO BUTIR PENILAIAN
1 Menyusun RKJM dan RKT
pendek dalam rangka mencapai
visi, misi, dan tujuan
sekolah/madrasah.
2 Mengembangkan struktur
organisasi sekolah/madrasah yang
efektif dan efisien sesuai dengan
kebutuhan.
3 Melaksanakan pengembangan
sekolah sesuai dengan RKJM dan
RKT menuju tercapainya visi,
misi, dan tujuan sekolah
4 Mewujudkan peningkatan kinerja
sekolah yang signifikan sesuai
dengan visi, misi, tujuan sekolah
dan standard nasional pendidikan.
(Rapot Mutu 2018)
5 Melakukan monitoring, evaluasi,
dan pelaporan pelaksanaan
program kegiatan sekolah dengan
prosedur yang tepat
6 Menindaklanjuti hasiil monitoring
dan evaluasi / Supervisi
Manajerial
7 Melaksanakan PTS dalam rangka
meningkatkan kinerja sekolah
SMP :
SKOR PEROLEHAN
BUKTI FISIK
0 1 2
1 SK Tim pengembang
2 Analisa SWOT
Pembekalan TPS , Notula rapat , Pelatihan TPS , Und
1
, daftar hadir
SK KS , KTU , SK Pembagian tugas ,Struktur
2 organisasi sekolah/ SK Pembagian tugas , SK Komite
,
3 Deskripsi tugas
SK Pendelegasian tugas untuk memonitor
4
pelaksanaan tupoksi
Evaluasi struktur organisasi , notula rapat, perubahan
5
struktur organisasi sekolah
1 RKS, RKT , RKAS
2 Catatan pelaksanaan
3 Evaluasi RPS , RKS, RKAS
4 RTL
1 Pemenuhan pencapaian Standar Kompetensi Lulusan
2 Pemenuhan pencapaian Standar isi
3 Pemenuhan pencapaian Standar Proses
4
Dokumen pemenuhan pencapaian Standar Penilaian
5 Pemenuhan pencapaian Standar TENDIK
6 Pemenuhan pencapaian Standar SARPRAS
7 Dokumen pemenuhan pencapaian Standar
Pengelolaan
8 Pemenuhan pencapaian Standar Pembiayaan
Program Monev / Supervisi kegiatan sekolah
1
(Menejerial)
Instrumen Monev / Supervisi kegiatan sekolah
2
(Manajerial)
Laporan Pelaksanaan monev/Supervisi kegiatan
3
sekolah (Menejerial)
1 Prog tindak lanjut hasil pelaporan monitoring
2 Pencatatan pelaksanaan prog tindak lanjut
3 Evaluasi pelaksanaan prog tindak lanjut
4 Membuat siklus PAS
1 Program pembuatan PTS
2 Produk PTs
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
4. MENEJEMEN SUMBER DAYA
NO BUTIR PENILAIAN
1 Mendayagunakan pendidik dan
tenaga kependidikan secara
optimal
2 Mengelola dan mendayagunakan
sarana /prasarana sekolah secara
optimal demi kepentingan
pembelajaran.
3 Mengelola keuangan sekolah
sesuai prinsip efisiensi,
transparansi dan akuntabilitas.
4 Mengelola lingkungan sekolah
yang menjamin keamanan ,
keselamatan dan kesehatan.
5 Mengelola ketatausahaan
sekolah/madrasah dalam
mendukung pencapaian tujuan
sekolah
6 Mengelola sistem informasi
sekolah dalam mendukung
penyusunan program dan
pengambilan keputusan.
8 Kotak saran
9 SK Pengelola data pokok Pendidik
10
7 Mengelola layanan khusus sekolah 1
yang mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan peserta
2 Program Layanan khusus sekolah berkaitan dengan
didik di sekolah
8 Memanfaatkaan teknologi secara
efektif dalam kegiatan
pembelajaran dan manajemen
sekolah
SMP :
SKOR PEROLEHAN
BUKTI FISIK
0 1 2
1 Dokumen rencana tertulis proyeksi kebutuhan
pendidik dan tenaga kependidikan (DSO, Beseting
Formasi) / Program.
2 Pemberdayaan SDM
3 Laporan
4 Evaluasi
5 RTL
1 Prog. Sarpras :pengadaan, pengembangan sarana
prasarana./ Program pengembangan Sarpras /
2 Catatan penggunaan
3 Evaluasi
4 RTL
1 RKAS yang sudah disyahkan oleh KS dan Kepala
Dinas
2 Pemapanan RKAS , Sosialisasi RKAS , mekanisme
penggunaan anggaran.
3 Laporan pertanggungjawab-an keuangan sekolah /
SPJ Bos , SPJ Non BOS , Pemapanan BOS
4 Buku kas umum (BKU) , K1 sd K7
1 Program Pengelolaan lingkungan
2 Catatan Pelaksanaan prog
3 Evaluasi Pelaksanaan prog
4 RTL hasi evaluasi prog
1
Program Ketatausahaan , Sk TU dan diskripsi tugas
2 Jurnal / catatan pelaksanaan program.
3 Evaluasi pelaksanaan prog TU
4 Program Tindalk lanjut.
1 Fasilitas informasi
2 Sumber Daya informasi
3 Jumlah Komputer Sekolah
4 Memiliki Jaringan Internet
5 Memiliki e-mail Sekolah
6 Fasilitas informasi : Web / Email Sekolah / WA /
SMS
7 Papan pengumuman
Laporan dapodik
Terdapat layanan khusus (misal: kafetaria/kantin,
koperasi, UKS. )
pembelajaran
3 Evaluasi pelaksanaan dan Program Tindak Lanjut
1 Program pengadaan Multi media atau teknologi yang
ada di sekolah dan ruang kelas
2 Daftar penggunaan multi media dan teknologi dalam
pembelajaran
pembelajaran dan manajemen
sekolah

3 Jumlah alat IT dan TU

4 RKAS beaya untuk kreativitas dan inovasi.
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
5. Kewirausahaan
NO BUTIR PENILAIAN
1 Merencanakan pengembangan
kewirausahaan
2 Kepala Sekolah memfasilitasi
siswa untuk menumbuhkan
keterampilan berpikir dan
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
3 Meningkatkan inovasi yang
berguna
4 Memberdayakan peran serta
masyarakat dan membangun
kemitraan dengan lembaga lain
yang relevan dalam melakukan
berbagai kegiatan pengelolaan
pendididkan
5 Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan, dan/atau
Pemagangan
6 Melaksanakan Evaluasi Program
Pengembangan Kewirausahaan
SMP :
SKOR PEROLEHAN
BUKTI FISIK
0 1 2
RKAS : beaya untuk inovasi pembelajaran dan ke-
1
TU-an
2 Pelaksanaan inovasi pembelajaran dan ke-TU-an
3 Prog Adiwiyata , Budaya Baca / Literasi , 5 S
4 Lomba2 kreativitas dan inovasi
RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
1
kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif.
2 Hasil kerja dan karya siswa
3 Foto foto aktifitas siswa
1 Hasil karya guru
2 Hasil Karya siswa
3 Hasil Karya Tendik
4 Catatan kegiatan pembaharuan di sekolah
1 MoU dengan pihak lain
2 Kemitraan dengan sekolah lain
Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Program Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan
1 Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Kewirausahaan, yang memuat hasil evaluasi
2 Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
3 Program Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan
 INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
6. SUPERVISI
NO BUTIR PENILAIAN
1 Merencanakan Program Supervisi
Guru dan Tenaga Kependidikan
2 MelaksanAkaan Program
Supervisi Guru
3 Melaksanakan Program Supervisi
Tenaga Kependidikan
4 Kepala Sekolah melaksanakan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil
Program Supervisi Guru
5 Kepala Sekolah melaksanakan
evaluasi pelaksanaan dan hasil
program supervisi tenaga
kependidikan
6 Meyusun Laporan Hasil Evaluasi
Program Supervisi Guru dan
Tenaga Kepedidikan
SMP :
SKOR PEROLEHAN
BUKTI FISIK
0 1 2
Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
1
Kependidikan
2 Jadwal Supervisi
3 Pendelegasian ke guru senior
4 Instrument supervisi Akademik dan Manajerial
1 SK TIM Pelaksana Supervisi
2 Instrument yang sudah terisi : Pra , KBM, Pasca
3 Dokumen Laporan Supervisi
4 Evaluasi pelaksanaan supervisi
1 Sk TIM
2 Instrumen yang sudah terisi
3 Dokumen Laporan Supervisi
4 Evaluasi pelaksanan supervisi
Laporan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi
1
Guru dan Tenaga Kependidikan
Laporan analisis kesenjangan antara ketercapaian
1
dengan target program supervisi guru
Laporan hasil evaluasi program dan tindak lanjut
1
supervisi guru dan tenaga kependidikan
MASA PANDEMI COVID 19
1. Sarana pra sarana
Masker
Tempat Cuci Tangan air mengalir
Handsanitizer
2. Kurikulum yang di gunakan lembaga
Kurikulum 2013
Kurikulum yang di sederhanakan
Kd. yang esensial
3. Moda pembelajaran :
Daring
Luring
Kombinasi
4. Penilaian :