IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI

TAHUN PENILAIAN : 2021

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SDN BANJAREJO
2. NPSN : 20507927
3. Status : NEGERI
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : JL. AP. GUNAWAN NO. 181
b. Desa/Kelurahan : BANJAREJO
c. Kecamatan : DAGANGAN
d. Kabupaten/Kota : MADIUN
e. Provinsi : JAWA TIMUR
f. Kode Pos : 63172
g. Telepon : -
h. Faks. : -
i. e-mail : sdnbanjarejo0@gmail.com
j. Website : -
5. Kepala Sekolah
a. Nama : ENI AZIZAH, S.Pd
b. Status PNS : PNS
c. NIP : 197610232007012011
d. Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA TK.I / III D
e. Jabatan Fungsional : GURU MUDA
f. NUPTK : 6355754656300033
g. TMT sebagai Kepala Sekolah : 06-08-2020
h. TMT Kepsek di sekolah ini : 06-08-2020
i. Periode penilaian : TAHUN 2021
7. Komite Sekolah
a. Nama : MUSTOFA
b. Telp. : 082232584797

B. PENILAI
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tgl. Awal Pemantuan : januari 2021
b. Tgl. Akhir Pemantuan : Desember 2021
2. Petugas Penilai
a. Nama : Drs. H.SUPANGAT, M.Pd
b. NIP : 195912301985041001
c. Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA UTAMA / IV E /01-10-2016
d. Jabatan : PENGAWAS SEKOLAH UTAMA
e. Unit Kerja : DINAS PEND.DAN KEBUD. KAB.MADIUN
f. Telp. : 081335759444
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

SDN BANJAREJO

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN MADIUN

2021
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2021

A. Nama Sekolah SDN BANJAREJO

B. Nama Kepala Sekolah ENI AZIZAH, S.Pd
C. Kabupaten/Kota MADIUN
D. Provinsi JAWA TIMUR

1 KEPRIBADIAN DAN SOSIAL NILAI

1.1. Berakhlak mulia, mengembangkan budaya dan tradisi akhlak mulia, dan menjadi teladan akhlak mulia bagi komunitas di sekolah/madrasah
1. Melaksanakan ibadah sesuai dengan agama 4 3
yang dianutnya
2. Sikap dan perilaku keteladanan bagi warga sekolah
Sikap akhlak mulia selalu ditunjukkan
3. Empati terhadap masalah yang dihadapi warga
dengan:
sekolah
1. rajin melaksanakan ibadah sesuai dengan
4. Kemampuan mengembangkan budaya senyum,
agama yang dianutnya
salam, sapa, sopan, santun
2. sikap perilaku teladan (contoh: kejujuran,
5. Pengakuan dari warga sekolah terhadap
disiplin waktu, tata tertib sekolah, kebersihan)
keteladanannya
3. buku catatan kegiatan sosial (contoh:
mengunjungi/memberi bantuan pada warga
sekolah yang sakit)
4. mengembangkan budaya senyum, salam,
sapa, sopan, santun
5. pengakuan dari warga sekolah terhadap
keteladanannya
Sikap akhlak mulia sering ditunjukkan
dengan:
1. rajin melaksanakan ibadah sesuai dengan
agama yang dianutnya
2. sikap perilaku teladan (contoh: kejujuran,
disiplin waktu, tata tertib sekolah, kebersihan)
3. buku catatan kegiatan sosial (contoh:
mengunjungi/memberi bantuan pada warga
sekolah yang sakit)
4. mengembangkan budaya senyum, salam,
sapa, sopan, santun
5. pengakuan dari warga sekolah terhadap
keteladanannya
2 1
Sikap akhlak mulia kadang-kadang
ditunjukkan dengan:
1. rajin melaksanakan ibadah sesuai dengan
agama yang dianutnya
2. sikap perilaku teladan (contoh: kejujuran,
disiplin waktu, tata tertib sekolah, kebersihan)
3. buku catatan kegiatan sosial (contoh:
mengunjungi/memberi bantuan pada warga
sekolah yang sakit)
4. mengembangkan budaya senyum, salam,
sapa, sopan, santun
5. pengakuan dari warga sekolah terhadap
keteladanannya
SKR
AKHIR
3 83.36
Sikap akhlak mulia jarang ditunjukkan
dengan:
1. rajin melaksanakan ibadah sesuai dengan
agama yang dianutnya
2. sikap perilaku teladan (contoh: kejujuran,
disiplin waktu, tata tertib sekolah, kebersihan)
3. buku catatan kegiatan sosial (contoh:
mengunjungi/memberi bantuan pada warga
sekolah yang sakit)
4. mengembangkan budaya senyum, salam,
sapa, sopan, santun
5. pengakuan dari warga sekolah terhadap
keteladanannya

1.2. Melaksanakan tupoksi sebagai kepala sekolah dengan penuh kejujuran, ketulusan, komitmen, dan integritas.
1. Mampu menerapkan kejujuran dalam 4 3 2 1 4
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya
2. Mampu menerapkan ketulusan dalam
Ditunjukkan dengan bukti- bukti sebagai Ditunjukkan dengan bukti- bukti sebagai Ditunjukkan dengan bukti- bukti sebagai Ada bukti-bukti ketidak jujuran dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya
berikut: berikut: berikut: pelayanan sekolah
3. Mampu menerapkan komitmen yang tinggi dalam
1. jujur (tidak ada temuan dan penyimpangan 1. jujur (tidak ada temuan dan penyimpangan 1. jujur (tidak ada temuan dan penyimpangan
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya
dalam pelayanan sekolah). dalam pelayanan sekolah) dalam pelayanan sekolah).
4. Mampu menerapkan integritas yang tinggi dalam
2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak 2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak 2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya
mengeluh, tidak pamrih dan bekerja tepat mengeluh, tidak pamrih dan bekerja tepat suka mengeluh, tidak pamrih dan bekerja
waktu. waktu tepat waktu.
3. memiliki komitmen yang tinggi (ada bukti 3. memiliki komitmen (ada bukti program dan
program dan keterlaksanaannya serta keterlaksanaannya serta kemauan yang
kemauan yang keras untuk memelihara keras untuk memelihara tanggung jawab,
tanggung jawab, dilihat dari prestasi sekolah dilihat dari prestasi sekolah selama
selama kepemimpinannya). kepemimpinannya)
4. menunjukan integritas yang tinggi dalam
melaksanakan tupoksi yang dibuktikan dalam
buku catatan kasus dan solusinya.
1.3. Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi sebagai kepala sekolah/madrasah.
1. Terbuka menerima pendapat, kritik dan saran dari 4 3
pihak lain
2. Melibatkan seluruh pemangku kepentingan dalam
Ditunjukkan dengan 4 bukti sebagai berikut:
penyusunan program sekolah
1.
3. Terbuka dalam pengelolaan keuangan sekolah
tersedia media untuk menyampaikan
4. Terbuka dalam membangun sistem informasi
pendapat, kritik dan saran misalnya kotak
manajemen sekolah
saran atau media elektronika lainnya.
2. memiiki notulen dan daftar hadir dalam
penyusunan program sekolah.
3. memiliki media informasi tentang
pengelolaan keuangan sekolah
4. memiliki sistem informasi manajemen yang
bisa diakses oleh seluruh warga sekolah.
Ditunjukkan dengan 3 dari 4 bukti sebagai
berikut:
1. tersedia media untuk menyampaikan
pendapat, kritik dan saran misalnya kotak
saran atau media elektronika lainnya.
2. memiiki notulen dan daftar hadir dalam
penyusunan program sekolah
3. memiliki media informasi tentang
pengelolaan keuangan sekolah
4. memiliki sistem informasi manajemen yang
bisa diakses oleh seluruh warga sekolah
2 1
Ditunjukkan dengan 2 dari 4 bukti sebagai
berikut: 1.
tersedia media untuk menyampaikan
pendapat, kritik dan saran misalnya kotak
saran atau media elektronika lainnya.
2. memiiki notulen dan daftar hadir dalam
penyusunan program sekolah
3. memiliki media informasi tentang
pengelolaan keuangan sekolah
4. memiliki sistem informasi manajemen yang
bisa diakses oleh seluruh warga sekolah
4
Ditunjukkan dengan 1 dari 4 bukti sebagai
berikut:
1. tersedia media untuk
menyampaikan pendapat, kritik dan saran
misalnya kotak saran atau media elektronika
lainnya.
2. memiiki notulen dan daftar hadir dalam
penyusunan program sekolah.
3. memiliki media informasi tentang
pengelolaan keuangan sekolah.
4. memiliki sistem informasi manajemen yang
bisa diakses oleh seluruh warga sekolah.

1.4. Mengendalikan diri dalam menghadapi masalah dan tantangan sebagai kepala sekolah/madrasah.
1. Mampu mengendalikan emosi: 4 3 2 1 4
a) sabar,
b) tenang,
Ditunjukkan dengan 4 bukti berikut: Ditunjukkan dengan 3 dari 4 bukti berikut: Ditunjukkan dengan 2 dari 4 bukti berikut: Ditunjukkan dengan 1 dari 4 bukti berikut:
c) bijaksana
1. memiliki sikap dan 1. memiliki 1. memiliki 1. memiliki
d) berjiwa besar
sifat: sikap dan sifat: sikap dan sifat: sikap dan sifat:
2. Mampu menghadapi masalah
a) sabar, a) sabar, a) sabar, a) sabar,
3. Mampu memecahkan masalah.
b) tenang, b) tenang, b) tenang, b) tenang,
4. Mampu mengelola tantangan baru
c) bijaksana c) bijaksana c) bijaksana c) bijaksana
d) berjiwa besar d) berjiwa besar d) berjiwa besar d) berjiwa besar
2. memiliki kemampuan 2. memiliki kemampuan 2. memiliki kemampuan 2. memiliki kemampuan
menghadapi masalah menghadapi masalah menghadapi masalah menghadapi masalah
3. memiliki kemampuan memecahkan 3. memiliki kemampuan memecahkan 3. memiliki kemampuan memecahkan 3. memiliki kemampuan memecahkan
masalah masalah masalah masalah
4. memiliki kemampuan mengelola tantangan 4. memiliki kemampuan mengelola tantangan 4. memiliki kemampuan mengelola tantangan 4. memiliki kemampuan mengelola tantangan
baru baru baru baru
1.5. Berpartisipasi dalam kegiatan sosial kemasyarakatan.
1. Berperan aktif dalam pelaksanaan program 4 3 2 1 3
pemerintah dibidang sosial kemasyarakatan (contoh:
donor darah, bencana alam dan lainnya)
2. Berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan sekolah (contoh:
gotong royong, kerja bakti kebersihan lingkungan)
3. Berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan tempat tinggal (contoh:
pengurus RT, RW dan lainnya)
4. Berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan berkaitan pelestarian lingkungan
hidup
1. Berperan aktif dalam pelaksanaan program
pemerintah dibidang sosial kemasyarakatan (contoh:
donor darah, bencana alam dan lainnya)
2. Berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan sekolah (contoh:
gotong royong, kerja bakti kebersihan lingkungan)
3. Berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan tempat tinggal (contoh:
pengurus RT, RW dan lainnya)
4. Berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan berkaitan pelestarian lingkungan
hidup
Ada dokumen, surat keterangan, foto
kegiatan dari 4 bukti berikut:
1. berperan aktif dalam pelaksanaan program
pemerintah dibidang sosial kemasyarakatan
(contoh: donor darah, bencana alam dan
lainnya)
2. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan sekolah
(contoh: gotong royong, kerja bakti
kebersihan lingkungan)
3. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan tempat tinggal
(contoh: pengurus RT, RW dan lainnya)
4. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan berkaitan pelestarian
lingkungan hidup
● ●
Ada dokumen, surat keterangan, foto
kegiatan 3 dari 4 bukti berikut:
1. berperan aktif dalam pelaksanaan program
pemerintah dibidang sosial kemasyarakatan
(contoh: donor darah, bencana alam dan
lainnya)
2. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan sekolah
(contoh: gotong royong, kerja bakti
kebersihan lingkungan)
3. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan tempat tinggal
(contoh: pengurus RT, RW dan lainnya)
4. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan berkaitan pelestarian
lingkungan hidup
Ada dokumen ,surat keterangan, foto
kegiatan 2 dari 4 bukti berikut:
1. berperan aktif dalam pelaksanaan program
pemerintah dibidang sosial kemasyarakatan
(contoh: donor darah, bencana alam dan
lainnya)
2. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan
sekolah(contoh : gotong royong, kerja bakti
kebersihan lingkungan)
3. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan tempat tinggal
(contoh: pengurus RT, RW dan lainnya)
4. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan berkaitan pelestarian
lingkungan hidup
Ada dokumen, surat keterangan, foto
kegiatan 1 dari 4 bukti berikut:
1. berperan aktif dalam pelaksanaan program
pemerintah dibidang sosial kemasyarakatan
(contoh: donor darah, bencana alam dan
lainnya)
2. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan sekolah
(contoh: gotong royong, kerja bakti
kebersihan lingkungan)
3. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan tempat tinggal
(contoh: pengurus RT, RW dan lainnya)
4. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan berkaitan pelestarian
lingkungan hidup
1.6. Tanggap dan peduli terhadap kepentingan orang atau kelompok lain.
1. Mampu bersifat simpatik/tenggang rasa terhadap 4 3 2 1 3
orang lain
2. Mampu bersifat empati/sambung rasa terhadap
Ditunjukkan dengan 4 bukti berikut: Ditunjukkan 3 dari 4 bukti berikut: Ditunjukkan 2 dari 4 bukti berikut: Ditunjukkan 1 dari 4 bukti berikut:
orang lain
1. simpati/tenggang rasa terhadap orang lain 1. simpati/tenggang rasa terhadap orang lain 1. simpati/tenggang rasa terhadap orang lain 1. simpati/tenggang rasa terhadap orang lain
3. Peduli terhadap kepentingan orang atau kelompok
2. empati/sambung rasa kepada orang lain 2. empati/sambung rasa kepada orang lain 2. empati/sambung rasa kepada orang lain 2. empati/sambung rasa kepada orang lain
lain
3. peduli terhadap kepentingan orang atau 3. peduli terhadap kepentingan orang atau 3. peduli terhadap kepentingan orang atau 3. peduli terhadap kepentingan orang atau
4. Mampu bersifat objektif dalam mengatasi konflik
kelompok lain kelompok lain kelompok lain kelompok lain
internal sekolah
4. objektif dalam mengatasi konflik internal 4. objektif dalam mengatasi konflik internal 4. objektif dalam mengatasi konflik internal 4. objektif dalam mengatasi konflik internal
sekolah sekolah sekolah sekolah

1.7. Mengembangkan dan mengelola hubungan sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar sekolah dalam rangka mendapatkan dukungan ide, sumber belajar, dan pembiayaan sekolah/madrasah.
1. Mampu merencanakan kerjasama dengan lembaga 4 3 2 1 3
pemerintah, swasta dan masyarakat
2. Mampu melakukan pendekatan dalam rangka
Ditunjukkan dengan buktii sebagai berikut: Ditunjukkan dengan bukti sebagai berikut: Ditunjukkan dengan bukti sebagai berikut: Ada bukti ketidak jujuran dalam pelayanan
memperoleh dukungan dari lembaga
1. jujur (tidak ada temuan dan penyimpangan 1. jujur (tidak ada temuan dan penyimpangan 1. jujur (tidak ada temuan dan penyimpangan sekolah
pemerintah,swasta,Dunia Usaha Dunia Industri
dalam pelayanan sekolah). dalam pelayanan sekolah) dalam pelayanan sekolah).
(DUDI), dan masyarakat
2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak 2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak 2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak
3. Mampu memelihara hubungan kerjasama dengan
mengeluh, tidak pamrih dan bekerja tepat mengeluh, tidak pamrih dan bekerja tepat suka mengeluh, tidak pamrih dan bekerja
lembaga swasta, pemerintah dan masyarakat
waktu. waktu tepat waktu.
4 Mampu memanfaatkan dukungan masyarakat
3. memiliki komitmen yang tinggi (ada bukti 3. memiliki komitmen (ada bukti program dan
untuk meningkatkan SDM kependidikan yang
program dan keterlaksanaannya serta keterlaksanaannya serta kemauan yang
profesional, manajemen yang efektif dan profesional,
kemauan yang keras untuk memelihara keras untuk memelihara tanggung
dan lingkungan pendidikan yang kondusif.
tanggung jawab,dilihat dari prestasi sekolah jawab,dilihat dari prestasi sekolah selama
selama kepemimpinannya). kepemimpinannya)
4. menunjukan integritas yang tinggi dalam
melaksanakan tupoksi yang dibuktikan dalam
buku catatan kasus dan solusinya.
2 REGULASI PELAKSANAAN PEMBELAJARAN JARAK JAUH DAN PTM TERBATAS
2.1. Dokumen KTSP
Memiliki Dokumen KTSP dan Suplemen yang 4 3 2 1 4
mengatur pelaksanaan Pembelajaran Jarak jauh
selama masa Pandemi Covid-1 yang ditunjukkan
Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria Tidak memiliki dokumen
dengan bukti dokumen :
1. Dokumen I KTSP yang sudah disahkan
2.
Dokumen II
3. Dokumen III

2.2 Regulasi yang menjadi Dasar Hukum Pelaksanaan Pembelajaran Jarak Jauh
Memiiliki regulasi : 4 3 2 1 3
1.Keputusan Bersama Mendikbud,Menteri Agama,
Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri tentang
Memenuhi 5 kriteria Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran
TahunAjaran 2020/2021 di masa Pandemi Covid-19

2.SE Mendikbud No 4 Tentang Pelaksanaan

Pendidikan dalam Masa darurat Covid-19
3.SE Sekjen Kemendikbud No 15 Tahun 2020
tentang Pedoman Belajar Dari Rumah
4.SK Kepala Dindikbud Kab.Madiun No :
421/754/402.107/2020 tentang POS pelaksanaan
KBM di masa tatanan Normal baru
5. SK Dindikbud tentang Ijin Melaksanakan
PTM Terbatas dan POS PTM

2.3 Pengelolaan Pembelajaran Jarak jauh (PJJ)

Sekolah melaksanakan pembelajaran jarak jauh (PJJ) 4 3 2 1
dengan melakukan langkah-langkah : 4
1. Menyiapkan sarana
Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria Tidak melakukan pengelolaan
prasarana pendukung seperti internet, laptop,
komputer .
2. Menyusun Jadwal Pembelajaran Jarak Jauh
(PJJ) 3.
Mengatur teknik pengumpulan tugas
2.4. Pengelolaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
Sekolah melaksanakan pembelajaranTatap Muka 4 3 2 1
Terbatas dengan melakukan langkah-langkah 3
1. Pemanfaatan bahan ajar
Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria Tidak melakukan pengelolaan
yang variatif 2.
Pengaturan Jadwal PTM
3. Pengaturan shift siswa

2.5. Struktur Kurikulum

Dalam Suplemen Kurikulum Masa Pandemi 4 3 2 1
mencantumkan tentang : 4
1. rincian struktur masing-masing mata pelajaran
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
2. jumlah jam per minggu
3. jumlah minggu efektif
4. jumlah jam dalam 1
semester
 2.6. Muatan Kurikulum
Dalam Suplemen Kurikulum Masa Pandemi 4 3 2 1
mencantumkan tentang : 3
1. KI/KD masa Pandemi dari Balitbang
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
2. KI/KD yang diajarkan
3. Media pembelajaran melalui berbagai
sumber 4.
Pendekatan pembelajaran yang digunakan

2.7. Pengelolaan Penilaian

Setelah selesai melaksanakan pembelajaran guru 4 3 2 1
melaksanakan penilaian untuk mengetahui tingkat 4
pemahaman siswa yang dikelola melalui pelaksanaan
Guru yang sudah memiliki daftar nilai Guru yang sudah memiliki daftar nilai Guru yang sudah memiliki daftar nilai Guru yang sudah memiliki daftar nilai
1.
lengkap 75 % lengkap 50 % lengkap 25 % lengkap kurang dari 25 %
PenilaianTugas Pengetahuan
2. Penilaian Tes Tulis Pengetahuan
3.
Penilaian Keterampilan 4.
Penilaian Sikap
2.8. Pengelolaan Kenaikan Kelas dan kelulusan Peserta Didik
Suplemen kurikulum Masa Pandemi mengatur 4 3 2 1
tentang : 3
1. Pengolahan laporan Hasil belajar
Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria Tidak melakukan pengelolaan
2. Kriteria kenaikan kelas
3. Kriteria Kelulusan
2.9. Mengembangan Rencana Anggaran dan Kegiatan sekolah
Rencana Anggaran dan Kegiatan sekolah yang 4 3 2 1
disusun dan dilaksanakan memenuhi kriteria : 4
1. Alokasi dana proporsional untuk 8 SNP
Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria Tidak melakukan pengelolaan
2. Laporan SPJ Tahap I (Januari-April 2021)
3. Laporan SPJ
Tahap II (Mei - Agustus 2021)

2.10. Pembekalan untuk pelaksanaan Pembelajaran Jarak jauh dan PTM Terbatas
Agar pelaksanaan Pembelajaran Jarak Jauh dan PTM 4 3 2 1
Terbatas selama Masa Pandemi dapat terlaksana 3
dengan lancar sekolah memberikan pembekalan
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
kepada guru dalam bentuk :
1. IHT tentang aplikasi
pembelajaran 2. Fasilitas untuk
mengakses internet 3.
Bantuan pulsa
4. Kerjasama dengan pihak lain untuk
menunjang konektivitas jaringan internet
3 KEGIATAN GURU DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN JARAK JAUH DAN PTM TERBATAS
3.1. Menyusun Perangkat Perencanaan Pembelajaran
Perangkat Perencanaan Pembelajaran yang disusun 4 3 2 1 4
guru meliputi : PROTA,PROMES,RPE,Silabus, RPP,
Rencana Penilaian
Jumlah guru yang sudah menyusun Jumlah guru yang sudah menyusun Jumlah guru yang sudah menyusun Jumlah guru yang sudah menyusun
perangkat perencanaan pembelajaran lebih perangkat perencanaan pembelajaran antara perangkat perencanaan pembelajaran antara perangkat perencanaan pembelajaran
dari 75 %. 50 % - 75 %. 25 % - 50 %. kurang dari 25 %.
3.2. Menyusun Perangkat pelaksanaan Pembelajaran
Perangkat Pelaksanaan Pembelajaran Guru yang
disusun meliputi : jurnal pelaksanaan pembelajaran,
daftar hadir siswa, daftar nilai siswa
4 3 2 1
4
Jumlah guru yang sudah menyusun Jumlah guru yang sudah menyusun Jumlah guru yang sudah menyusun Jumlah guru yang sudah menyusun
perangkat pelaksanaan pembelajaran lebih perangkat pelaksanaan pembelajaran antara perangkat pelaksanaan pembelajaran antara perangkat pelaksanaan pembelajaran kurang
dari 75 %. 50 % - 75 %. 25 % - 50 %. dari 25 %.

3.3. Menyusun Perangkat Penilaian Pembelajaran

Perangkat Penilaian Pembelajaran yang disusun guru 4 3 2 1
meliputi : naskah soal, hasil pekerjaan siswa,daftar 4
nilai yang meliputi nilai tugas, nilai tes tulis, nilai
Jumlah guru yang sudah menyusun Jumlah guru yang sudah menyusun Jumlah guru yang sudah menyusun Jumlah guru yang sudah menyusun
keterampilan dan nilai sikap
perangkat penilaian pembelajaran lebih dari perangkat penilaian pembelajaran antara 50 perangkat penilaian pembelajaran antara 25 perangkat penilaian pembelajaran kurang
75 %. % - 75 %. % - 50 %. dari 25 %.

3.4. Kemampuan guru memanfaatkan teknologi pembelajaran

Pelaksanaan Pembelajaran Jarak jauh dan PTM 4 3 2 1
Terbatas menuntut guru untuk trampil dalam 3
memanfaatkan tekonologi pembelajaran seperti
Jumlah guru yang dapat memanfaatkan Jumlah guru yang dapat memanfaatkan Jumlah guru yang dapat memanfaatkan Jumlah guru yang dapat memanfaatkan
pemanfaatan aplikasi pembelajaran google
teknologi pembelajaran lebih dari 75 %. teknologi pembelajaran antara 50 % - 75 %. teknologi pembelajaran antara 25 % - 50 %. teknologi pembelajaran kurang dari 25 %.
classroom, zoom meeting, google form,dll. Dan media
yang digunakan dalam Pembelajaran di kelas

3.5. Pelaksanaan Pengembangan Diri

Pembelajaran Jarak Jauh dan PTM Terbatas tidak 4 3 2 1
hanya membahas tentang materi pelajaran saja akan 3
tetapi juga memfasilitasi siswa untuk melakukan
Melakukan 4 kegiatan Melakukan 3 kegiatan Melakukan 2 kegiatan Melakukan 1 kegiatan
pengembangan diri yang dilaksanakan dalam bentuk
kegiatan ko kurikuler

3.6. Pelaksanaan Pengembangan Karakter

Pembekalan kepada siswa dalam pembelajaran jarak 4 3 2 1
jauh dan PTM Terbatas yang dikemas dalam 3
kompetensi inti meliputi sikap, pengetahuan dan
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
keterampilan. Untuk mengkondisikan siswa agar
dapat mengembangkan karakter dilihat pada :
1. kedisiplinan siswa mengumpulkan tugas
2. kejujuran dalam mengerjakan tugas
3. kerja keras dalam mengerjakan tugas
4. Tanggung jawab dalam mengerjakan
tugas
3.7. Melaksanakan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
 Guru selalu aktif melakukan PKB yang meliputi : 4 3 2 1
1. Penelitian Tindakan Kelas (PTK) 3
2. Mengikuti Webinar
Guru yang melaksanakan PKB lebih dari 30 Guru yang melaksanakan PKB 21 % - 30 % Guru yang melaksanakan PKB 11 % - 20 % Guru yang melaksanakan PKB 0 % - 10 %
3. mengikuti IHT
%

4 PENGELOLAAN KEGIATAN KESISWAAN

4.1. Melaksanakan kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) agar dapat 4 3 2 1 4
terlaksana dengan baik dan lancar sekolah perlu
menyusun : 1.
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
Sosialisasi PPDB
2. Program PPDB
3. Laporan Hasil Pelaksanaan
4.
Evaluasi dan tindak lanjut
4.2. Melaksanakan Masa pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS)
Peserta Didik Baru difasilitasi untuk dapat mengenali 4 3 2 1
lingkungan sekolah yang baru. Untuk itu perlu disusun 3
:
Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria Tidak melakukan pengelolaan
1. Program MPLS
2. laporan hasil pelaksanaan
MPLS
3. Evaluasi dan tindak lanjut
4.3. Melaksanakan pengelompokan siswa dalam kegiatan pembelajaran jarak jauh dan PTM Terbatas
Pembelajaran jarak jauh dan PTM Terbatas 4 3 2 1
memerlukan koordinasi dan komunikasi yang intens 3
sehingga siswa perlu diorganisir dalam kelompok-
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
kelompok yang dikemas meliputi :
1. grup WA kelas
2. grup WA mata
pelajaran 3. grup
WA orang tua
4. Paguyuban kelas
4.4. Melakukan pendataan kepemilikan HP dan penerima bantuan pulsa untuk pelaksanaan PJJ dan PTM Terbatas
Data kepemilikan HP siswa yang meliputi : 4 3 2 1
1. memiliki 0 3
2. tidak memiliki
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
3. menerima bantuan
4. Tidak
menerima bantuan
 4.5. Memberikan layanan khusus bagi siswa
Selama pelaksanaan pembelajaran jarak jauhdan 4 3 2 1
PTM Terbatas di era pandemi siswa memerlukan 3
bantuan yang difasilitasi sekolah dalam bentuk
Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria Tidak ada pelayanan Tidak ada pelayanan
layanan khusus yang dilaksanakan oleh guru :
1. Wali kelas
2. Guru
mata pelajaran

4.6. Memberikan solusi penanganan siswa bermasalah

Siswa yang mengalami masalah dalam pelaksanaan 4 3 2 1
pembelajaran jarak jauh dalam kaitan menyelesaikan 3
tugas-tugas yang diberikan guru mata pelajaran
Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria Tidak melakukan pengelolaan
diberikan solusi dalam bentuk :
1. siswa dihadirkan ke sekolah untuk
menyelesaikan tugas
2. Guru melakukan
home visit 3. memberi
reward kepada siswa yang rajin
4.7. Melaksanakan program penghargaan kepada siswa
Bagi siswa yang mendapatkan prestasi, sekolah 4 3 2 1
memberikan penghargaan dalam bentuk : 4
1. Piagam / sertifikat
Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria Tidak melakukan pengelolaan
2. Dana pembinaan
3. Hadiah berupa barang

4.8. Penguatan Literasi dan Numerasi

Agar siswa dapat meningkatkan kemampuan literas 4 3 2 1
dan numerasi, sekolah perlu memiliki : 3
1. SK Tim Literasi Sekolah (TLS) lengkap dengan
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
job deskripsi 2. Program Kerja TLS dan realisasi
3. Sarana penunjang GLS ( mis :
sudut baca,papan pajang, mading, dll)
4. Hasil karya literasi dan
numerasi siswa baik digital maupun cetak

5 Melaksanakan protokol kesehatan di era pandemi Covid-19

5.1. Membentuk Satgas Covid-19
Pembentukan satgas Covid-19 ditunjukkan dengan 4 3 2 1 4
bukti berupa :
1. Surat Keputusan dari Kepala sekolah dilengkapi
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
dengan job deskripsi
2. Program kerja
3. Realisasi
4. Laporan

5.2. Pembagian tugas guru dalam disiplin melaksanakan Prokes

Agar semua warga sekolah selalu disiplin dalam 4 3 2 1
melaksanakan prokes perlu adanya pembagian tugas 3
guru yang meliputi : 1.
Memenuhi 6 kriteria Memenuhi 5 kriteria Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria
Petugas pengukur suhu
2. Petugas pemantau CTPS dan pemakaian masker
3.
Petugas di ruang isolasi dan UKS 4.
Petugas piket di masing-masing kelas
5. Petugas pemantau lingkungan sekolah
6. Petugas pengingat
penerapan prokes melalui media audio

5.3. Menyediakan sarana penerapan prokes

Untuk menghindari resiko PTM terbatas dan edukasi 4 3 2 1
Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) sekolah perlu 3
menyiapkan sarana berupa :
Memenuhi 5 kriteria Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria
1. Toilet dan kamar mandi yang bersih
2. CTPS atau handsanitizer
3. Persedian obat di UKS yang lengkap
4. Thermogun
5. Banner penerapan prokes (prosedur cuci tangan,
penerapan 5 M, dll)
6. Desinfektan
5.4. 7. Masker cadangan
Pemetaan Warga Sekolah
Untuk mengantisipasi penyebaran Covid-19 di 4 3 2 1
sekolah, maka perlu adanya pendataan : 4
1. Data warga sekolah yang memiliki kondisi
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
Comorbid 2. Data warga
sekolah yang pernah kontak erat dengan orang yang
terpapar covid-19 3.
Dokumen kesepakatan dengan Komite tentang
pelaksanaan PTM terbatas
4. Data persetujuan orang tua untuk siswa
mengikuti PTM Terbatas

5.5. Melakukan kerjasama dengan instansi terkait untuk mencegah penyebaran Covid-19
Sekolah telah melakukan kerjasama dengan berbagai 4 3 2 1
pihak dalam upaya mencegah penyebaran covid-19 3
yaitu dengan instansi :
1. Puskesmas
2. Polsek
3. Gugus Tugas Covid Desa
4. Gugus tugas Covid-19
Kecamatan
Sekolah telah melakukan kerjasama dengan berbagai
pihak dalam upaya mencegah penyebaran covid-19
yaitu dengan instansi :
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
1. Puskesmas
2. Polsek
3. Gugus Tugas Covid Desa
4. Gugus tugas Covid-19
Kecamatan
6 MONITORING PELAKSANAAN PEMBELAJARAN JARAK JAUH DAN PTM TERBATAS
6.1. Melakukan supervisi pembelajaran jarak jauh
Supervisi pembelajaran jarak jauh yang dilakukan 4 3 2 1 4
oleh kepala sekolah ditunjukkan dengan bukti :
1. Program Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria Tidak melakukan pengelolaan
Supervisi PJJ 2
Pelaksanaan Supervisi PJJ
3. Laporan hasil pelaksanaan Supervisi PJJ

6.2. Melakukan supervisi pembelajaran tatap muka

Supervisi pembelajaran tatap muka yang dilakukan 4 3 2 1
oleh kepala sekolah ditunjukkan dengan bukti : 3
1. Program
Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria Tidak melakukan pengelolaan
Supervisi PTM 2.Pelaksanaan
Supervisi PTM 3. Laporan
hasil pelaksanaan Supervisi PTM

6.3. Evaluasi dan tindak lanjut hasil supervisi

Evaluasi dan tindak lanjut hasil supervisi pada 4 3 2 1
pelaksanaan pembelajaran jarak jauh ditunjukkan dan 2
PTM Terbatas dengan bukti adanya :
Memenuhi 4 kriteria Memenuhi 3 kriteria Memenuhi 2 kriteria Memenuhi 1 kriteria
1. Evaluasi pembelajaran Jarak Jauh
2. Evaluasi pembelajaranPTM
3. Tindak lanjut hasil supervisi PJJ
4. Tindak Lanjut Hasil
Supervisi PTM
 SEBARAN SKOR HASIL PENILAIAN

A. Nama Sekolah : SDN BANJAREJO

B. Nama Kepala Sekolah : ENI AZIZAH, S.Pd
C. Kab/Kota : MADIUN
D. Provinsi : JAWA TIMUR

KOMPONEN SKOR NILAI KINERJA

1. Kepribadian dan Sosial 3.43 KONVERSI NILAI KINERJA
2. Regulasi Pelaksanaan Pembelajaran Jara 3.50 83.36 HASIL PKKS KE PERSENTASE
3. Kegiatan Guru Dalam Pelaksanaan PJJ 3.43 ANGKA KREDIT
4. Pengelolaan Kegiatan Kesiswaan 3.25 SEBUTAN
5. Pelaksanaan Protokol Kesehatan 3.40
6. Monitoring Pelaksanaan PJJ
TOTAL =
3.00
20.01
Baik 100%

1. Kepribadian dan Sosial

2. Regulasi Pelaksanaan Pembelajaran

Jarak Jauh

3. Kegiatan Guru Dalam Pelaksanaan

PJJ

4. Pengelolaan Kegiatan Kesiswaan

5. Pelaksanaan Protokol Kesehatan

6. Monitoring Pelaksanaan PJJ

MADIUN Desember 2021

Penilai,

Drs. H.SUPANGAT, M.Pd

 REKAPITULASI NILAI KINERJA KEPALA SEKOLAH

TAHUN 2021

Nama Sekolah SDN BANJAREJO

JUMLAH RERATA NILAI PER KOMPONEN

TOTAL
NO. REKAP NA SEBUTAN KONVERSI NAMA Kepala Sekolah
KOMP. ASPEK INDIK. PKKS1 PKKS2 PKKS3 PKKS4 PKKS5 PKKS6 SKOR

1. HASIL 0 0 0 3.43 3.50 3.43 3.25 3.40 3.00 20.01 83.36 Baik 100% ENI AZIZAH, S.Pd
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
TAHUN 2021

Nama Kepala sekolah : ENI AZIZAH, S.Pd

Status PNS : PNS
NIP : 197610232007012011
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA TK.I / III D
Jabatan Fungsional : GURU MUDA
NUPTK : 6355754656300033
TMT sebagai Kepala Sekolah : 06-08-2020
TMT Kepsek di sekolah ini : 06-08-2020
Periode penilaian : TAHUN 2021
Unit Kerja : SDN BANJAREJO

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:

Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan Kepala Sekolah yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam
form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama Kepala Sekolah Nama Penilai

ENI AZIZAH, S.Pd Drs. H.SUPANGAT, M.Pd

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal Tanggal
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. H.SUPANGAT, M.Pd
NIP : 195912301985041001
Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA UTAMA / IV E /01-10-2016
Jabatan : PENGAWAS SEKOLAH UTAMA
Unit Kerja : DINAS PEND.DAN KEBUD. KAB.MADIUN

Menyatakan bahwa:
Nama : ENI AZIZAH, S.Pd
NIP : 197610232007012011
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA TK.I / III D
Jabatan : GURU MUDA
Unit Kerja : SDN BANJAREJO

Telah melakukan kegiatan tugas sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN KODE SKOR RATA-RATA

1. Kepribadian dan Sosial PKKS 1 3.43
2. Regulasi Pelasanaan PJJ PKKS 2 3.50
3.Kegiatan Guru dalam PJJ PKKS 3 3.43
4. Pengelolaan Kegiatan Kesiswaan PKKS 4 3.25
5.Pelaksanaan Protokol Kesehatan PKKS 5 3.40
6. Monitoring Pelaksanaan PJJ PKKS 6 3.00
Total 20.01

Kesimpulan:

1. Nilai Akhir = total skor rata-rata/24 X 100 = 83.36

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja kepala sekolah = Baik

3. Konversi nilai kinerja hasil PKKS keangka kredit = 100%

MADIUN , Desember 2021

Kepala Sekolah yang dinilai Penilai,

ENI AZIZAH, S.Pd Drs. H.SUPANGAT, M.Pd