IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI

TAHUN PENILAIAN : 2023

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SD NEGERI BALEREJO 01
2. NPSN : 20507946
3. Status : NEGERI
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : Jl. Raya Madiun - Caruban No. 23
b. Desa/Kelurahan : Balerejo
c. Kecamatan : Balerejo
d. Kabupaten/Kota : Madiun
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Kode Pos : 63152
g. Telepon :
h. Faks. :
i. e-mail : sdn.balerejo01@yahoo.co.id
j. Website :
5. Kepala Sekolah
a. Nama : SUPARMI, S.Pd.,M.Pd
b. Status PNS : Kepala Sekolah
c. NIP : 19640629 198504 2 001
d. Pangkat/golongan ruang/TMT : IV c
e. Jabatan Fungsional : Kepala Sekolah
f. NUPTK : 7961742643300030
g. TMT sebagai Kepala Sekolah : 21 Oktober 2020
h. TMT Kepsek di sekolah ini : 21 Oktober 2020
i. Periode penilaian : 2 Januari s/d 31 Desember 2023
7. Komite Sekolah
a. Nama : SUKIRLAN
b. Telp. :

B. PENILAI
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tgl. Awal Pemantuan : 2 Januari 2023
b. Tgl. Akhir Pemantuan : 31 Desember 2023
2. Petugas Penilai
a. Nama : ERNA KHOIRIYAH,S.Pd
b. NIP : 196803231991112002
c. Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
e. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Madiun
f. Telp. : 081331606841
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

SD NEGERI BALEREJO 01

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN MADIUN

2023
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2023

A. Nama Sekolah SD NEGERI BALEREJO 01

B. Nama Kepala Sekolah SUPARMI, S.Pd.,M.Pd
C. Kabupaten/Kota Madiun
D. Provinsi Jawa Timur

SKR NILAI
86.28
1 MANAJERIAL 3.15
1.1 Merencanakan program sekolah
1. Mampu menyusun program sekolah sesuai 4 3 2 1 4
dengan visi dan misi sekolah
2. Mampu menerapkan program sekolah sesuai
I Ditunjukkan dengan bukti dokumen berikut:Ditunjukkan dengan bukti 3 dokumen dari 4 Ditunjukkan dengan bukti 2 dokumen dari 4 Ditunjukkan dengan bukti 1 dokumen dari 4
dengan visi dan misi sekolah
N dokumen berikut: dokumen berikut: dokumen berikut:
3. Mampu mengambil keputusan dan berani
D 1. SK Tim Pengembang sekolah. 1. SK Tim 1. SK Tim 1. SK Tim
menghadapi tantangan/resiko untuk tercapainya visi
I 2. Daftar hadir penyusunan RKT dan RKAS Pengembang sekolah. Pengembang sekolah. Pengembang sekolah.
dan misi sekolah
K 3. Notulen rapat penyusunan RKT dan RKAS 2. Daftar hadir penyusunan RKT dan RKAS 2. Daftar hadir penyusunan RKT dan RKAS 2. Daftar hadir penyusunan RKT dan RKAS
4. Mampu mengevaluasi program sekolah sesuai
A 4. 3. Notulen rapat penyusunan RKT dan RKAS 3. Notulen rapat penyusunan RKT dan RKAS 3. Notulen rapat penyusunan RKT dan RKAS
dengan visi dan misi sekolah
T Dokumen RKT dan RKAS 4. 4. 4.
O Dokumen RKT dan RKAS Dokumen RKT dan RKAS Dokumen RKT dan RKAS
R

1.2 Mengelola standar nasional pendidikan

Mampu melaksanakan pengelolaan standar nasional 4 3 2 1 1
I pendidikan melalui identifikasi masalah, menemukan
N akar masalah dan membenahi masalah berdasarkan
Ditunjukkan dengan bukti dokumen berikut: Ditunjukkan dengan bukti 3 dokumen dari 4 Ditunjukkan dengan bukti 2 dokumen dari 4 Ditunjukkan dengan bukti 1 dokumen dari 4
D rapor pendidikan yang diperoleh.
dokumen berikut: dokumen berikut: dokumen berikut:
I 1. Laporan rapor pendidikan 1. Laporan 1. Laporan 1. Laporan
K 2. Dokumen seluruh rekomendasi rapor rapor pendidikan rapor pendidikan rapor pendidikan
A pendidikan 2. Dokumen seluruh rekomendasi rapor 2. Dokumen seluruh rekomendasi rapor 2. Dokumen seluruh rekomendasi rapor
T 3. Dokumen prioritas rekomendasi pendidikan pendidikan pendidikan
O 4. Dokumen 3. Dokumen prioritas rekomendasi 3. Dokumen prioritas rekomendasi 3. Dokumen prioritas rekomendasi
R penyusunan IRB 4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen
penyusunan IRB penyusunan IRB penyusunan IRB
1.3 Melaksanakan pengelolaan standar kompetensi lulusan
1. Mampu membuat program sekolah yang berkaitan 4 3 2 1
dengan peserta didik baik akademik maupun non 4
akademik dalam rangka pengembangan potensinya
Memiliki bukti Dokumen berikut: Memiliki bukti 4 Dokumen berikut: Memiliki bukti 3 Dokumen berikut: Memiliki bukti 2 Dokumen berikut:
secara optimal (contoh : program 5S, shalat
1. Laporan hasil belajar siswa 1. Laporan hasil belajar siswa 1. Laporan hasil belajar siswa 1. Laporan hasil belajar siswa
berjamaah, jumat bersih, dll)
I 2. Laporan kegiatan pembimbingan peserta 2. Laporan kegiatan pembimbingan peserta 2. Laporan kegiatan pembimbingan peserta 2. Laporan kegiatan pembimbingan peserta
2. Mampu melaksanakan program sekolah yang
N didik bidang akademik didik bidang akademik didik bidang akademik didik bidang akademik
berkaitan dengan peserta didik baik akademik
D 3. Laporan kegiatan pembimbingan peserta 3. Laporan kegiatan pembimbingan peserta 3. Laporan kegiatan pembimbingan peserta 3. Laporan kegiatan pembimbingan peserta
maupun non akademik.
I didik bidang non akademik didik bidang non akademik didik bidang non akademik didik bidang non akademik
3. Mampu
K 4. program dan pelaksanaan kebiatan 4. program dan pelaksanaan kebiatan 4. program dan pelaksanaan kebiatan 4. program dan pelaksanaan kebiatan
melakukan evaluasi program sekolah yang berkaitan
A pembiasaan (5S, shalat berjamaah, jumat pembiasaan (5S, shalat berjamaah, jumat pembiasaan (5S, shalat berjamaah, jumat pembiasaan (5S, shalat berjamaah, jumat
dengan peserta didik baik akademik maupun non
T bersih,dll) bersih,dll) bersih,dll) bersih,dll)
akademik
O 5. Program dan pelaksanaan kegiatan GLS 5. Program dan pelaksanaan kegiatan GLS 5. Program dan pelaksanaan kegiatan GLS 5. Program dan pelaksanaan kegiatan GLS
4. Mampu membuat program
R pengembangan tindak lanjut yang berkaitan dengan
peserta didik baik akademik maupun non akademik.
 1.4 Melaksanakan pengelolaan standar isi
1. Mampu menyusun program kurikulum dokumen 1 4 3 2 1
(memuat mata pelajaran, muatan lokal, 3
pengembangan diri, pengaturan beban belajar,
Memiliki bukti dokumen berikut: Memiliki bukti 4-6 dokumen berikut: Memiliki bukti 2-3 dokumen berikut: Memiliki bukti 1 dokumen berikut:
ketuntasan belajar, kenaikan kelas, kelulusan,
1. Tim penyusun KTSP/KOSP 1. Tim penyusun KTSP/KOSP 1. Tim penyusun KTSP/KOSP 1. Tim penyusun KTSP/KOSP
pendidikan kecakapan hidup, pendidikan berbasis
I keunggulan lokal dan global, ), dokumen 2 ( silabus,
N 2. Dokumen KTSP/KOSP yang sudah 2. Dokumen KTSP/KOSP yang sudah 2. Dokumen KTSP/KOSP yang sudah 2. Dokumen KTSP/KOSP yang sudah
ATP,Modul ajar dan RPP) yang melibatkan
D disahkan 3. disahkan 3. disahkan 3. disahkan 3.
stakeholder sekolah sesuai dengan visi, misi dan
I Program dan jadwal kerja Tim Penyusun Program dan jadwal kerja Tim Penyusun Program dan jadwal kerja Tim Penyusun Program dan jadwal kerja Tim Penyusun
tujuan sekolah.
K KTSP/KOSP KTSP/KOSP KTSP/KOSP KTSP/KOSP
2. Mampu melaksanakan program kurikulum
A 4. Perangkat pembelajaran semua mapel 4. Perangkat pembelajaran semua mapel 4. Perangkat pembelajaran semua mapel 4. Perangkat pembelajaran semua mapel
dokumen 1 dan dokumen 2 KTSP maupun KOSP.
T (RPE,PROTA, PROMES, Silabus, (RPE,PROTA, PROMES, Silabus, (RPE,PROTA, PROMES, Silabus, (RPE,PROTA, PROMES, Silabus,
3.
O CP,TP,ATP,RPP,Modul Ajar CP,TP,ATP,RPP,Modul Ajar CP,TP,ATP,RPP,Modul Ajar CP,TP,ATP,RPP,Modul Ajar
Mampu melakukan evaluasi program kurikulum
R 5. Program ekskul 5. Program ekskul 5. Program ekskul 5. Program ekskul
dokumen 1 dan dokumen 2 KTSP dan KOSP
6. Program projek P5 6. Program projek P5 6. Program projek P5 6. Program projek P5
4. Mampu melakukan program
tindak lanjut untuk pengembangan kurikulum
dokumen 1 dan dokumen 2 KTSP dan KOSP

1.5 Melaksanakan pengelolaan standar proses

1. Mampu menunjukkan konsistensi dalam 4 3
memegang teguh tujuan sekolah berkaitan dengan
proses pembelajaran (contoh: pengembangan bahan
Ditunjukkan dengan bukti berikut :
ajar, pengembangan variasi pembelajaran)
1. Modul ajar / RPP
2. Mampu menunjukkan konsistensi dalam
sesuai standar proses
memegang teguh tujuan sekolah berkaitan dengan
2. Pengembangan bahan ajar
I penggunaan IT dalam proses pembelajaran
3. Menerapkan 4 persyaratan pembelajaran /
N 3. Mampu menunjukkan konsistensi dalam
pembimbingan (perencanaan, pelaksanaan,
D memegang teguh tujuan sekolah berkaitan dengan
penilaian, tindak lanjut)
I peningkatan kunjungan perpustakaan dan
4. Kegiatan pembelajaran meliputi :
K laboratorium
pendahuluan, kegiatan inti, penutup
A 4. Mampu menjadi contoh pemimpin pembelajaran
5. Jadwal kunjungan perpustakaan dan
T (contoh: beradaptasi dengan perubahan baru dalam
laboratorium.
O pembelajaran misalnya pendidikan kewirausahaan )
6. Variasi kegiatan pembelajaran (media,
R strategi pembelajaran)
7. Menggunakan pembelajaran
berbasis IT 8. Rasio jumlah buku : jumlah
siswa 1:1 9. Jumlah siswa setiap
rombel sesuai stadra pelayanan minimal
Ditunjukkan dengan 7 - 9 bukti berikut :
1. Modul ajar /
RPP sesuai standar proses
2. Pengembangan bahan ajar
3. Menerapkan 4 persyaratan pembelajaran /
pembimbingan (perencanaan, pelaksanaan,
penilaian, tindak lanjut)
4. Kegiatan pembelajaran meliputi :
pendahuluan, kegiatan inti, penutup
5. Jadwal kunjungan perpustakaan dan
laboratorium.
6. Variasi kegiatan pembelajaran (media,
strategi pembelajaran)
7. Menggunakan pembelajaran
berbasis IT 8. Rasio jumlah buku : jumlah
siswa 1:1 9. Jumlah siswa setiap
rombel sesuai stadra pelayanan minimal
2 1
Ditunjukkan dengan 4 - 6 bukti berikut :
1. Modul ajar /
RPP sesuai standar proses
2. Pengembangan bahan ajar
3. Menerapkan 4 persyaratan pembelajaran /
pembimbingan (perencanaan, pelaksanaan,
penilaian, tindak lanjut)
4. Kegiatan pembelajaran meliputi :
pendahuluan, kegiatan inti, penutup
5. Jadwal kunjungan perpustakaan dan
laboratorium.
6. Variasi kegiatan pembelajaran (media,
strategi pembelajaran)
7. Menggunakan pembelajaran
berbasis IT 8. Rasio jumlah buku : jumlah
siswa 1:1 9. Jumlah siswa setiap
rombel sesuai stadra pelayanan minimal
3
Ditunjukkan dengan 1 - 3 bukti berikut :
1. Modul ajar /
RPP sesuai standar proses
2. Pengembangan bahan ajar
3. Menerapkan 4 persyaratan pembelajaran /
pembimbingan (perencanaan, pelaksanaan,
penilaian, tindak lanjut)
4. Kegiatan pembelajaran meliputi :
pendahuluan, kegiatan inti, penutup
5. Jadwal kunjungan perpustakaan dan
laboratorium.
6. Variasi kegiatan pembelajaran (media,
strategi pembelajaran)
7. Menggunakan pembelajaran
berbasis IT 8. Rasio jumlah buku : jumlah
siswa 1:1 9. Jumlah siswa setiap
rombel sesuai stadra pelayanan minimal
 1.6 Melaksanakan pengelolaan standar penilaian
1. Mampu mengelola standar penilaian yang dapat 4 3 2 1
I memotivasi guru dalam mengukur ketercapaian 3
N tujuan pembelajaran dengan menentukan KKM dan
Ditunjukkan dengan bukti berikut: Ditunjukkan dengan 4 bukti berikut: Ditunjukkan dengan 3 bukti berikut: Ditunjukkan dengan 2 bukti berikut:
D KKTP
1. KKM / KKTP semua 1. KKM / KKTP 1. KKM / KKTP 1. KKM / KKTP
I 2. Mampu menerapkan asesmen sesuai dengan
mapel semua mapel semua mapel semua mapel
K prinsip dan fungsinya (contoh: menyusun instrumen
2. Instrumen asesmen semua mapel 2. Instrumen asesmen semua mapel 2. Instrumen asesmen semua mapel 2. Instrumen asesmen semua mapel
A asesmen dengan berbagai teknik dan bentuk
3. Daftar nilai semua mapel 3. Daftar nilai semua mapel 3. Daftar nilai semua mapel 3. Daftar nilai semua mapel
T asesmen)
4. Dokumen pelaksanaan remidi dan 4. Dokumen pelaksanaan remidi dan 4. Dokumen pelaksanaan remidi dan 4. Dokumen pelaksanaan remidi dan
O pengayaan pengayaan pengayaan pengayaan
R 5. Kumpulan hasil karya siswa / portofolio 5. Kumpulan hasil karya siswa / portofolio 5. Kumpulan hasil karya siswa / portofolio 5. Kumpulan hasil karya siswa / portofolio

1.7 Melaksanakan pengelolaan standar pendidik dan tenaga kependidikan

1. Mampu membuat program pengelolaan dan 4 3 2 1
pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan 3
secara optimal (contoh: pembagian tugas guru dan
Ditunjukkan bukti berikut: . Ditunjukkan 4 bukti berikut: . Ditunjukkan 3 bukti berikut: . Ditunjukkan 2 bukti berikut: .
I tenaga kependidikan sesuai dengan kompetensinya)
1. SK pembagian tugas guru 1. SK pembagian tugas 1. SK pembagian tugas 1. SK pembagian tugas
N 2. Mampu melaksanakan program pengelolaan dan
2. SK pembagian tugas tenaga guru guru guru
D pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan
kependidikan. 2. SK pembagian tugas tenaga 2. SK pembagian tugas tenaga 2. SK pembagian tugas tenaga
I secara optimal). 3.
3. Program PKG jadwal dan kependidikan. kependidikan. kependidikan.
K Mampu membuat evaluasi pelaksanaan program
instrumennya 4. 3. Program PKG jadwal dan 3. Program PKG jadwal dan 3. Program PKG jadwal dan
A pengelolaan dan pendayagunaan pendidik dan
Hasil PKG tahun 2022 untuk masing-masing instrumennya 4. instrumennya 4. instrumennya 4.
T tenaga kependidikan secara optimal.
guru 5. Hasil PKG tahun 2022 untuk masing-masing Hasil PKG tahun 2022 untuk masing-masing Hasil PKG tahun 2022 untuk masing-masing
O 4. Mampu membuat
Rekap hasil PKG tahun 2022 dan perolehan guru 5. guru 5. guru 5.
R program tindak lanjut pengelolaan dan
angka kreditnya Rekap hasil PKG tahun 2022 dan perolehan Rekap hasil PKG tahun 2022 dan perolehan Rekap hasil PKG tahun 2022 dan perolehan
pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan
angka kreditnya angka kreditnya angka kreditnya
secara optimal.
 1.8 Melaksanakan pengelolaan standar sarpras
1. Mampu membuat program pengelolaan dan 4 3 2 1
pendayagunaan sarana dan prasarana sekolah 4
secara optimal untuk kepentingan pembelajaran
Dokumen yang menunjukkan bukti berikut: Dokumen yang menunjukkan 5 - 7 bukti Dokumen yang menunjukkan 3 - 4 bukti Dokumen yang menunjukkan 1 - 2 bukti
(contoh: latar belakang pengelolaan dan
berikut: berikut: berikut:
pendayagunaan, apa tujuannya, bagaimana
1. Sertifikat kepemilkan tanah. 1. Sertifikat kepemilkan tanah. 1. Sertifikat kepemilkan tanah. 1. Sertifikat kepemilkan tanah.
mekanisme dan prosedurnya, ciri-ciri programnya
2. Site plan sekolah 2. Site plan sekolah 2. Site plan sekolah 2. Site plan sekolah
I menjawab 5W+1H)
3. Data inventaris tiap ruang 3. Data inventaris tiap ruang 3. Data inventaris tiap ruang 3. Data inventaris tiap ruang
N 2. Mampu melaksanakan program pengelolaan dan
4. 4. 4. 4.
D pendayagunaan sarana dan prasarana sekolah
program perawatan sarpras 5. program perawatan sarpras 5. program perawatan sarpras 5. program perawatan sarpras 5.
I secara optimal untuk kepentingan pembelajaran.
Jumlah minimum ruang kelas sama dengan Jumlah minimum ruang kelas sama dengan Jumlah minimum ruang kelas sama dengan Jumlah minimum ruang kelas sama dengan
K
jumlah rombongan belajar 7. jumlah rombongan belajar 7. jumlah rombongan belajar 7. jumlah rombongan belajar 7.
A 3. Mampu membuat evaluasi
Ada semua jenis ruang sesuai masing- Ada semua jenis ruang sesuai masing- Ada semua jenis ruang sesuai masing- Ada semua jenis ruang sesuai masing-
T pelaksanaan program pengelolaan dan
masing sesuai peruntukannya masing sesuai peruntukannya masing sesuai peruntukannya masing sesuai peruntukannya
O pendayagunaan sarana dan prasarana sekolah
8. Jumlah kamar kecil sesuai rasio 8. Jumlah kamar kecil sesuai rasio 8. Jumlah kamar kecil sesuai rasio 8. Jumlah kamar kecil sesuai rasio
R secara optimal untuk kepentingan pembelajaran.
4. Mampu membuat
program tindak lanjut pengelolaan dan
pendayagunaan sarana dan prasarana sekolah
secara optimal untuk kepentingan pembelajaran.

1.9 Melaksanakan pengelolaan standar pengelolaan

1. Mampu membuat program pengelolaan sesuai 4 3 2 1
dengan standar pengelolaan (contoh: struktur 3
organisasi sekolah beserta deskripsi tugas, kalender
Dokumen yang menunjukkan bukti sebagai Dokumen yang menunjukkan 8 - 11 bukti Dokumen yang menunjukkan 4 - 7 bukti Dokumen yang menunjukkan 1 - 3 bukti
akademik, peraturan akademik, kode etik guru, tatibberikut: sebagai berikut: sebagai berikut: sebagai berikut:
siswa, guru dan tenaga administrasi sekolah 1. Struktur 1. 1. 1.
2. Mampu melaksanakan program pengelolaan dan organisasi sekolah Struktur organisasi sekolah Struktur organisasi sekolah Struktur organisasi sekolah
pendayagunaan sumber daya sekolah secara optimal 2. Uraian tugas untuk masing-masing unsur 2. Uraian tugas untuk masing-masing unsur 2. Uraian tugas untuk masing-masing unsur 2. Uraian tugas untuk masing-masing unsur
I untuk kepentingan pembelajaran.
N organisasi sekolah organisasi sekolah organisasi sekolah organisasi sekolah
D 3. Berita acara 3. Berita acara 3. Berita acara 3. Berita acara
3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan program dan notulen rapat penetapan visi dan misi dan notulen rapat penetapan visi dan misi dan notulen rapat penetapan visi dan misi dan notulen rapat penetapan visi dan misi
I pengelolaan dan pendayagunaan sumber daya
K sekolah 4. sekolah 4. sekolah 4. sekolah 4.
sekolahsekolah secara optimal untuk kepentingan Dokumen sosialisasi visi,misi dan tujuan Dokumen sosialisasi visi,misi dan tujuan Dokumen sosialisasi visi,misi dan tujuan Dokumen sosialisasi visi,misi dan tujuan
A pembelajaran. 4. sekolah kepada semua warga sekolah
T sekolah kepada semua warga sekolah sekolah kepada semua warga sekolah sekolah kepada semua warga sekolah
Mampu membuat program tindak lanjut pengelolaan 5. kalender akademik 5. kalender akademik 5. kalender akademik 5. kalender akademik
O dan pendayagunaan sumber daya sekolah sekolah
R 6. Peraturan akademik 6. Peraturan akademik 6. Peraturan akademik 6. Peraturan akademik
secara optimal untuk kepentingan pembelajaran. 7. Tattib siswa (poin pelanggaran siswa), 7. Tattib siswa (poin pelanggaran siswa), 7. Tattib siswa (poin pelanggaran siswa), 7. Tattib siswa (poin pelanggaran siswa),
guru dan tenaga administrasi sekolah guru dan tenaga administrasi sekolah guru dan tenaga administrasi sekolah guru dan tenaga administrasi sekolah
8. Kode etik guru 8. Kode etik guru 8. Kode etik guru 8. Kode etik guru
9. Dokumen PPDB tahun 2023 9. Dokumen PPDB tahun 2023 9. Dokumen PPDB tahun 2023 9. Dokumen PPDB tahun 2023
10. Dokumen layanan konseling 10. Dokumen layanan konseling 10. Dokumen layanan konseling 10. Dokumen layanan konseling
11. Dokumen prestasi sekolah 11. Dokumen prestasi sekolah 11. Dokumen prestasi sekolah 11. Dokumen prestasi sekolah
12. Dokumen alumni (outcome) 12. Dokumen alumni (outcome) 12. Dokumen alumni (outcome) 12. Dokumen alumni (outcome)
1.10 . Melaksanakan pengelolaan standar pembiayaan
1. Mampu membuat program perencanaan 4 3 2 1
pengelolaan keuangan sekolah sesuai prinsip efisien , 4
transparan, dan akuntabel.(contoh: program
mengacu pada RKAS, ada skala prioritas, ada media
I untuk publikasi, ada mekanisme yang jelas dalam
N penggunaan).
D 2. Mampu melaksanakan program perencanaan
I pengelolaan keuangan sekolah sesuai prinsip efisien,
K transparan, dan akuntabel. 3.
A Mampu membuat pelaporan pengelolaan keuangan
T sekolah sesuai prinsip efisien, transparan, dan
O akuntabel. 4.
 1. Mampu membuat program perencanaan
pengelolaan keuangan sekolah sesuai prinsip efisien ,
transparan, dan akuntabel.(contoh: program Dokumen yang menunjukkan bukti sebagai Dokumen yang menunjukkan 5 - 6 bukti Dokumen yang menunjukkan 3 - 4 bukti Dokumen yang menunjukkan 1 - 2 bukti
mengacu pada RKAS, ada skala prioritas, ada media berikut: sebagai berikut: sebagai berikut: sebagai berikut:
I untuk publikasi, ada mekanisme yang jelas dalam 1. Pedoman 1. Pedoman 1. Pedoman 1. Pedoman
N penggunaan). pengelolaan pembiayaan pengelolaan pembiayaan pengelolaan pembiayaan pengelolaan pembiayaan
D 2. Mampu melaksanakan program perencanaan 2. Buku Kas Umum 2. Buku Kas Umum 2. Buku Kas Umum 2. Buku Kas Umum
I pengelolaan keuangan sekolah sesuai prinsip efisien, 3. Buku Kas Pembantu 3. Buku Kas Pembantu 3. Buku Kas Pembantu 3. Buku Kas Pembantu
K transparan, dan akuntabel. 3. 4. 4. 4. 4.
A Mampu membuat pelaporan pengelolaan keuangan Buku Pembantu pajak / setoran pajak Buku Pembantu pajak / setoran pajak Buku Pembantu pajak / setoran pajak Buku Pembantu pajak / setoran pajak
T sekolah sesuai prinsip efisien, transparan, dan 5. Buku Bank 5. Buku Bank 5. Buku Bank 5. Buku Bank
O akuntabel. 4. 6. Observasi fisik belanja modal 6. Observasi fisik belanja modal 6. Observasi fisik belanja modal 6. Observasi fisik belanja modal
R Mampu membuat evaluasi pengelolaan keuangan 7. Buku pengelolaan keuangan 7. Buku pengelolaan keuangan 7. Buku pengelolaan keuangan 7. Buku pengelolaan keuangan
sekolah sesuai prinsip efisien, transparan, dan sumber dana selan dana BOS sumber dana selan dana BOS sumber dana selan dana BOS sumber dana selan dana BOS
akuntabel.

1.11 Melaksanakan pengawasan dan evaluasi

1. Mampu melakukan monitoring pelaksanaan 4 3 2 1
program kegiatan sekolah secara terprogram (contoh: 3
ada program monitoring yang memuat latar Dokumen yang menunjukkan bukti sebagai Dokumen yang menunjukkan 2 bukti Dokumen yang menunjukkan 1 bukti Tidak ada dokumen yang menunjukkan 4
belakang, tujuan ,prosedur, jadwal, penanggung berikut: sebagai berikut: sebagai berikut: bukti sebagai berikut:
I jawab). 1. Pembinaan dan 1. Pembinaan 1. Pembinaan 1.
N 2. Mampu melakukan evaluasi pelaksanaan program pembimbingan guru dan pembimbingan guru dan pembimbingan guru Pembinaan dan pembimbingan guru
D kegiatan sekolah secara terprogram(contoh: ada 2. Pembinaan dan pembimbingan tendik 2. Pembinaan dan pembimbingan tendik 2. Pembinaan dan pembimbingan tendik 2. Pembinaan dan pembimbingan tendik
I program evaluasi yang memuat latar belakang, 3. Notulen rapat dinas 3. Notulen rapat dinas 3. Notulen rapat dinas 3. Notulen rapat dinas
K tujuan, prosedur, jadwal, penanggung jawab). yang membahas tentang refleksi kegiatan yang membahas tentang refleksi kegiatan yang membahas tentang refleksi kegiatan yang membahas tentang refleksi kegiatan
A 3. sekolah sekolah sekolah sekolah
T Mampu membuat pelaporan pelaksanaan program
O kegiatan sekolah. 4.
R Mampu membuat sistem monitoring, evaluasi dan
pelaporan dengan prosedur yang tepat.(contoh:
menggunakan Paket Administrasi Sekolah )

1.12 Melaksanakan kepemimpinan sekolah

1. Mampu membuat program penelitian tindakan 4 3 2 1
sekolah/kelas dalam rangka meningkatkan kinerja 2
sekolah (contoh: program mendatangkan nara Dokumen yang menunjukkan 4 bukti Dokumen yang menunjukkan 3 bukti Dokumen yang menunjukkan 2 bukti Dokumen yang menunjukkan 1 bukti
sumber dalam membimbing workshop pembuatan sebagai berikut: sebagai berikut: sebagai berikut: sebagai berikut:
PTS maupun PTK untuk kepala sekolah dan guru, 1. Mengikuti 1. Mengikuti 1. Mengikuti 1. Mengikuti
I
mempunyai program berkelanjutan PTS/PTK melalui kegiatan diklat, pelatihan, workshop, bimtek kegiatan diklat, pelatihan, workshop, bimtek kegiatan diklat, pelatihan, workshop, bimtek kegiatan diklat, pelatihan, workshop, bimtek
N
MGMP sekolah) dan bukti pengimbasannya dan bukti pengimbasannya dan bukti pengimbasannya dan bukti pengimbasannya
D
2. Mampu melaksanakan penelitian 2. Menyusun karya tulis untuk 2. Menyusun karya tulis untuk 2. Menyusun karya tulis untuk 2. Menyusun karya tulis untuk
I
tindakan sekolah/kelas dalam rangka meningkatkan mengembangkan sekolah mengembangkan sekolah mengembangkan sekolah mengembangkan sekolah
K
kinerja sekolah. 3. Memfasilitasi peningkatan kompetensi 3. Memfasilitasi peningkatan kompetensi 3. Memfasilitasi peningkatan kompetensi 3. Memfasilitasi peningkatan kompetensi
A
3. Mampu membuat guru dengan menyelenggarakan IHT / guru dengan menyelenggarakan IHT / guru dengan menyelenggarakan IHT / guru dengan menyelenggarakan IHT /
T
evaluasi program penelitian tindakan sekolah/kelas workshop workshop workshop workshop
O
dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah. 4. Memfasilitasi 4. Memfasilitasi 4. Memfasilitasi 4. Memfasilitasi
R
4. Mampu membuat kegiatan untuk menciptakan kebersamaan kegiatan untuk menciptakan kebersamaan kegiatan untuk menciptakan kebersamaan kegiatan untuk menciptakan kebersamaan
program tindak lanjut penelitian tindakan warga sekolah (outbond, healing, family warga sekolah (outbond, healing, family warga sekolah (outbond, healing, family warga sekolah (outbond, healing, family
sekolah/kelas dalam rangka meningkatkan kinerja gathering, dll) gathering, dll) gathering, dll) gathering, dll)
sekolah.

1.13 Mengelola sistem informasi manajemen sekolah (SIM)

1. Mampu membuat program sistem informasi 4 3 2 1
sekolah dalam mendukung penyusunan program dan 4
pengambilan keputusan( contoh program : ada latar
belakang, ada tujuan, ada jadwal, ada prosedur kerja,
I ada pembagian tugas , ada pembiayaan)
N 2. Mampu melaksanakan program sistem informasi
 1. Mampu membuat program sistem informasi
sekolah dalam mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan( contoh program : ada latar Dokumen yang menunjukkan 5 bukti Dokumen yang menunjukkan 4 bukti Dokumen yang menunjukkan 3 bukti Dokumen yang menunjukkan 2 bukti sebagai
belakang, ada tujuan, ada jadwal, ada prosedur kerja, sebagai berikut: sebagai berikut: sebagai berikut: berikut:
I ada pembagian tugas , ada pembiayaan) 1. SK Tim 1. SK Tim 1. SK Tim 1. SK Tim operator
N 2. Mampu melaksanakan program sistem informasi operator Dapodik operator Dapodik operator Dapodik Dapodik
D sekolah dalam mendukung penyusunan program dan 2. Prgogram kerja operator sekolah 2. Prgogram kerja operator sekolah 2. Prgogram kerja operator sekolah 2. Prgogram kerja operator sekolah
I pengambilan keputusan. 3. Pelaksanaan kegiatan 3. Pelaksanaan kegiatan 3. Pelaksanaan kegiatan 3. Pelaksanaan kegiatan
K 3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan operator sekolah operator sekolah operator sekolah operator sekolah
A program sistem informasi sekolah dalam mendukung 4. Memiliki 4. Memiliki 4. Memiliki 4. Memiliki
T penyusunan program dan pengambilan keputusan. jaringan internet sekolah 5. jaringan internet sekolah 5. jaringan internet sekolah 5. jaringan internet sekolah 5.
O 4. Mampu Memanfaatkan perangkat lunak (server, Memanfaatkan perangkat lunak (server, Memanfaatkan perangkat lunak (server, Memanfaatkan perangkat lunak (server,
R membuat program tindak lanjut dari hasil evaluasi LMS, macam-macam aplikasi, website LMS, macam-macam aplikasi, website LMS, macam-macam aplikasi, website LMS, macam-macam aplikasi, website
pelaksanaan program sistem informasi sekolah dalam sekolah) untuk kegiatan pembelajaran dan sekolah) untuk kegiatan pembelajaran dan sekolah) untuk kegiatan pembelajaran dan sekolah) untuk kegiatan pembelajaran dan
mendukung penyusunan program dan pengambilan layanan masyarakat layanan masyarakat layanan masyarakat layanan masyarakat
keputusan.

2 SUPERVISI 3.40
2.1 1.Merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan
Mampu menyusun program tahunan supervisi 4 3 2 1 3
akademik non akademik dalam rangka meningkatkan
profesionalisme guru dan tenaga administrasi sekolah
Bukti dokumen ditunjukkan sebagai berikut: 5 - 7 Bukti dokumen ditunjukkan sebagai 3 - 4 Bukti dokumen ditunjukkan sebagai 1 - 2 Bukti dokumen ditunjukkan sebagai
yang meliputi.
berikut: berikut: berikut:
1. Fokus pada perbaikan proses hasil belajar dan
1. SK supervisor guru dan bukti 1. SK supervisor guru dan 1. SK supervisor guru dan 1. SK supervisor guru dan
ketatausahaan ( adminstrasi sekolah)
pembekalannya bukti pembekalannya bukti pembekalannya bukti pembekalannya
2. Jadwal pelaksanaan dan istrumen supervisi
2. SK supervisor tenaga 2. SK supervisor tenaga 2. SK supervisor tenaga 2. SK supervisor tenaga
akademik dan non akademik
kependidikan kependidikan kependidikan kependidikan
3. Dikomunikasikan pada bulan pertama di awal
I 3. Jadwal supervisi guru 3. Jadwal supervisi guru 3. Jadwal supervisi guru 3. Jadwal supervisi guru
tahun.
N 4. 4. 4. 4.
4. Pendelegasian dan pembagian tugas supervisor
D Jadwal supervisi tenaga kependidikan 5. Jadwal supervisi tenaga kependidikan 5. Jadwal supervisi tenaga kependidikan 5. Jadwal supervisi tenaga kependidikan 5.
kepada guru senior.
I Instrumen supervisi guru Instrumen supervisi guru Instrumen supervisi guru Instrumen supervisi guru
K 6. Instrumen supervisi tenaga kependidikan 6. Instrumen supervisi tenaga kependidikan 6. Instrumen supervisi tenaga kependidikan 6. Instrumen supervisi tenaga kependidikan
A 7. Program supervisi guru 7. Program supervisi guru 7. Program supervisi guru 7. Program supervisi guru
T 8. Program supervisi tenaga kependidikan 8. Program supervisi tenaga kependidikan 8. Program supervisi tenaga kependidikan 8. Program supervisi tenaga kependidikan
O
R

2.2 Melaksanakan supervisi guru

1.Mampu membagi tugas pelaksanaan supervisi 4 3 2 1
akademik kepada wakil dan guru senior yang 4
memenuhi syarat (contoh: membuat Tim pelaksana
supervisi akademik, menugaskan wakil dan guru
I senior yang sesuai dengan mata pelajaran dan
N pangkatnya lebih tinggi).
D 2.Mampu menerapkan prosedur, pendekatan, dan
I teknik supervisi yang tepat (contoh: ada pra
K observasi, observasi dan post observasi).
A 3.Mampu mengembangkan instrumen supervisi yang
T relevan dengan tuntutan perubahan dan sesuai
O dengan perkembangan kurikulum dari pemerintah
R (contoh: ada muatan nilai-nilai karakter).
 1.Mampu membagi tugas pelaksanaan supervisi
akademik kepada wakil dan guru senior yang
memenuhi syarat (contoh: membuat Tim pelaksana Ditunjukkan dengan bukti dokumen sebagai Ditunjukkan dengan 2 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 1 bukti dokumen Tidak ada bukti dokumen sebagai berikut .
supervisi akademik, menugaskan wakil dan guru berikut . sebagai berikut . sebagai berikut .
I senior yang sesuai dengan mata pelajaran dan 1. Daftar hadir guru dalam 1. Daftar hadir guru 1. Daftar hadir guru 1. Daftar hadir guru dalam
N pangkatnya lebih tinggi). pelaksanaan supervisi dalam pelaksanaan supervisi dalam pelaksanaan supervisi pelaksanaan supervisi
D 2.Mampu menerapkan prosedur, pendekatan, dan 2. Daftar hadir supervisor 2. Daftar hadir 2. Daftar hadir 2. Daftar hadir supervisor
I teknik supervisi yang tepat (contoh: ada pra 3. Instrumen supervisi yang sudah diisi untuk supervisor supervisor 3. Instrumen supervisi yang sudah diisi untuk
K observasi, observasi dan post observasi). masing-masing guru 3. Instrumen supervisi yang sudah diisi untuk 3. Instrumen supervisi yang sudah diisi untuk masing-masing guru
A 3.Mampu mengembangkan instrumen supervisi yang masing-masing guru masing-masing guru
T relevan dengan tuntutan perubahan dan sesuai
O dengan perkembangan kurikulum dari pemerintah
R (contoh: ada muatan nilai-nilai karakter).
4. Mampu
mengevaluasi pelaksanakan supervisi akademik.
 2.3 Melaksanakan supervisi tendik
1.Mampu membagi tugas pelaksanaan supervisi 4 3 2 1
akademik kepada wakil dan guru senior yang 3
memenuhi syarat (contoh: membuat Tim pelaksana
Memiliki bukti dokumen sebagai berikut: Memiliki 5 - 7 bukti dokumen sebagai Memiliki 3 - 4 bukti dokumen sebagai Memiliki 1 - 2 bukti dokumen sebagai
supervisi akademik, menugaskan wakil dan guru
berikut: berikut: berikut:
senior yang sesuai dengan mata pelajaran dan
1.Dokumen pelaksanaan supervisi kepala 1.Dokumen pelaksanaan 1.Dokumen pelaksanaan 1.Dokumen pelaksanaan
pangkatnya lebih tinggi).
perpustakaan supervisi kepala perpustakaan supervisi kepala perpustakaan supervisi kepala perpustakaan
I 2.Mampu menerapkan prosedur, pendekatan, dan
2. Dokumen pelaksanaan supervisi kepala 2. Dokumen pelaksanaan supervisi kepala 2. Dokumen pelaksanaan supervisi kepala 2. Dokumen pelaksanaan supervisi kepala
N teknik supervisi yang tepat (contoh: ada pra
laboratorium. laboratorium. laboratorium. laboratorium.
D observasi, observasi dan post observasi).
3. Dokumen 3. Dokumen 3. Dokumen 3. Dokumen
I 3.Mampu mengembangkan instrumen supervisi yang
pelaksanaan supervisi TAS urusan pelaksanaan supervisi TAS urusan pelaksanaan supervisi TAS urusan pelaksanaan supervisi TAS urusan
K relevan dengan tuntutan perubahan dan sesuai
kesiswaan kesiswaan kesiswaan kesiswaan
A dengan perkembangan kurikulum dari pemerintah
4. Dokumen pelaksanaan supervisi 4. Dokumen pelaksanaan supervisi 4. Dokumen pelaksanaan supervisi 4. Dokumen pelaksanaan supervisi
T (contoh: ada muatan nilai-nilai karakter).
TAS urusan kepegawaian TAS urusan kepegawaian TAS urusan kepegawaian TAS urusan kepegawaian
O 4. Mampu
5. Dokumen pelaksanaan supervisi 5. Dokumen pelaksanaan supervisi 5. Dokumen pelaksanaan supervisi 5. Dokumen pelaksanaan supervisi
R mengevaluasi pelaksanakan supervisi akademik.
TAS urusan surat menyurat TAS urusan surat menyurat TAS urusan surat menyurat TAS urusan surat menyurat
6. Dokumen pelaksanaan 6. Dokumen pelaksanaan 6. Dokumen pelaksanaan 6. Dokumen pelaksanaan
supervisi TAS urusan inventaris supervisi TAS urusan inventaris supervisi TAS urusan inventaris supervisi TAS urusan inventaris
7. Dokumen pelaksanaan 7. Dokumen pelaksanaan 7. Dokumen pelaksanaan 7. Dokumen pelaksanaan
supervisi TAS bendahara supervisi TAS bendahara supervisi TAS bendahara supervisi TAS bendahara
8. Daftar hadir tenaga 8. Daftar hadir tenaga 8. Daftar hadir tenaga 8. Daftar hadir tenaga
kependidikan dalam pelaksanaan supervisi kependidikan dalam pelaksanaan supervisi kependidikan dalam pelaksanaan supervisi kependidikan dalam pelaksanaan supervisi
2.4 Melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tendik
1. Mampu memanfaatkan hasil penilaian supervisi 4 3 2 1
akademik dalam rangka evaluasi program sekolah di 4
bidang akademik (contoh: evaluasi pengembangan
Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 3 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 2 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 1 bukti dokumen
silabus yang terintegrasi dengan nilai karakter, alokasi
sebagai berikut: sebagai berikut: sebagai berikut: sebagai berikut:
dana penambahan alat peraga dan multimedia).
1. Dokumen pelaksanaan evaluasi 1. Dokumen pelaksanaan evaluasi 1. Dokumen pelaksanaan evaluasi 1. Dokumen pelaksanaan evaluasi
supervisi guru supervisi guru supervisi guru supervisi guru
2. Mampu menindaklanjuti hasil penilaian
2. Dokumen 2. Dokumen 2. Dokumen 2. Dokumen
supervisi akademik dalam rangka peningkatan
pelaksanaan evaluasi supervisi tendik pelaksanaan evaluasi supervisi tendik pelaksanaan evaluasi supervisi tendik pelaksanaan evaluasi supervisi tendik
profesionalisme guru (contoh: efektifitas metode
pembelajaran, relevansi media pembelajaran,
3. Laporan hasil pelaksanaan 3. Laporan hasil pelaksanaan 3. Laporan hasil pelaksanaan 3. Laporan hasil pelaksanaan
I efektifitas teknik penilaian).
supervisi guru supervisi guru supervisi guru supervisi guru
N 3. Mampu menindaklanjuti hasil
4. Laporan hasil pelaksanaan 4. Laporan hasil pelaksanaan 4. Laporan hasil pelaksanaan 4. Laporan hasil pelaksanaan
D penilaian supervisi akademik dengan mengefektifkan
supervisi tendik supervisi tendik supervisi tendik supervisi tendik
I dan lebih mengaktifkan MGMP sekolah, mengirim
K guru dalam pelatihan-pelatihan .
A 4. Mampu menindaklanjuti hasil penilaian
T supervisi akademik dengan menyelenggarakan
O workshop dan mengundang nara sumber yang
R kompeten sesuai dengan hasil evaluasi supervisi
akademik.

2.5 5.Menindaklanjuti hasil supervisi terhadap guru dalam rangka peningkatan profesionalisme guru
1. Mampu memanfaatkan hasil penilaian supervisi 4 3 2 1
akademik dalam rangka evaluasi program sekolah di 3
bidang akademik (contoh: evaluasi pengembangan
silabus yang terintegrasi dengan nilai karakter, alokasi
dana penambahan alat peraga dan multimedia).
 1. Mampu memanfaatkan hasil penilaian supervisi
akademik dalam rangka evaluasi program sekolah di
bidang akademik (contoh: evaluasi pengembangan
Ditunjukkan dengan bukti dokumen sebagai Ditunjukkan dengan 1 bukti dokumen Tidak ada bukti bukti dokumen sebagai Tidak ada bukti dokumen sebagai berikut
silabus yang terintegrasi dengan nilai karakter, alokasi
berikut sebagai berikut berikut 1. Rencana
dana penambahan alat peraga dan multimedia).
1. Rencana tindak lanjut hasil supervisi guru 1. Rencana tindak lanjut hasil supervisi 1. Rencana tindak lanjut hasil supervisi guru tindak lanjut hasil supervisi guru
2. Laporan pelaksanaan hasil tindak lanjut guru 2. Laporan pelaksanaan hasil tindak lanjut 2. Laporan pelaksanaan hasil tindak lanjut
I 2. Mampu menindaklanjuti hasil penilaian
supervisi guru 2. Laporan pelaksanaan hasil tindak lanjut supervisi guru supervisi guru
N supervisi akademik dalam rangka peningkatan
supervisi guru
D profesionalisme guru (contoh: efektifitas metode
I pembelajaran, relevansi media pembelajaran,
K efektifitas teknik penilaian).
A 3. Mampu menindaklanjuti hasil
T penilaian supervisi akademik dengan mengefektifkan
O dan lebih mengaktifkan MGMP sekolah, mengirim
R guru dalam pelatihan-pelatihan .
4. Mampu menindaklanjuti hasil penilaian
supervisi akademik dengan menyelenggarakan
workshop dan mengundang nara sumber yang
kompeten sesuai dengan hasil evaluasi supervisi
akademik.

3 KEWIRAUSAHAAN 3.80
3.1 Merencanakan program pengembangan kewirausahaan
1. Mampu membuat program pengembangan 4 3 2 1 4
kewirausahaan (contoh: sekolah sehat, sekolah
adiwiyata, sekolah ramah anak,dll)
Ditunjukkan dengan bukti dokumen sebagai Ditunjukkan dengan 5 - 6 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 3 - 4 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 1 - 2 bukti dokumen
2. Mampu melaksanakan program pengembangan
berikut: 1. sebagai berikut: sebagai berikut: sebagai berikut:
kewirausahaan secara optimal.
I program pengembangan sekolah sehat 1. program pengembangan sekolah 1. program pengembangan sekolah 1. program pengembangan sekolah
3. Mampu membuat evaluasi
N 2. program pengembangan sekolah sehat sehat sehat
pelaksanaan program pengelolaan dan
D adiwiyata 2. program pengembangan sekolah 2. program pengembangan sekolah 2. program pengembangan sekolah
pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan
I 3. Program pengembangan sekolah adiwiyata adiwiyata adiwiyata
secara optimal.
K ramah anak 3. Program pengembangan sekolah 3. Program pengembangan sekolah 3. Program pengembangan sekolah
4. Mampu membuat program tindak lanjut
A 4. Program pengembangan inovasi ramah anak ramah anak ramah anak
pengelolaan dan pendayagunaan pendidik dan
T pelayanan publik 4. Program pengembangan inovasi 4. Program pengembangan inovasi 4. Program pengembangan inovasi
tenaga kependidikan secara optimal.
O 5. Program pengnembangan kantin pelayanan publik pelayanan publik pelayanan publik
R kejujuran 6. Program pengembangan 5. Program pengnembangan kantin 5. Program pengnembangan kantin 5. Program pengnembangan kantin
kemitraan lintas sektoral kejujuran 6. Program pengembangan kejujuran 6. Program pengembangan kejujuran 6. Program pengembangan
7. Program pengembangan kemitraan lintas sektoral kemitraan lintas sektoral kemitraan lintas sektoral
/ inovasi lainnya 7. Program pengembangan 7. Program pengembangan 7. Program pengembangan
/ inovasi lainnya / inovasi lainnya / inovasi lainnya
 3.2 Melaksanakan program pengembangan kewirausahaan
1. Mampu membuat program pengembangan 4 3 2 1
kewirausahaan (contoh: sekolah sehat, sekolah 4
adiwiyata, sekolah ramah anak,dll)
Ditunjukkan dengan bukti dokumen sebagai Ditunjukkan dengan 5 - 6 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 3 - 4 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 1 - 2 bukti dokumen
2. Mampu melaksanakan program pengembangan
berikut: 1. sebagai berikut: sebagai berikut: sebagai berikut:
kewirausahaan secara optimal.
Dokumen pelaksanaan pengembangan 1. Dokumen pelaksanaan 1. Dokumen pelaksanaan 1. Dokumen pelaksanaan
3. Mampu membuat evaluasi
I sekolah sehat pengembangan sekolah sehat pengembangan sekolah sehat pengembangan sekolah sehat
pelaksanaan program pengelolaan dan
N 2. Dokumen pelaksanaan pengembangan 2. Dokumen pelaksanaan pengembangan 2. Dokumen pelaksanaan pengembangan 2. Dokumen pelaksanaan pengembangan
pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan
D sekolah adiwiyata sekolah adiwiyata sekolah adiwiyata sekolah adiwiyata
secara optimal.
I 3. Dokumen pelaksanaan 3. Dokumen pelaksanaan 3. Dokumen pelaksanaan 3. Dokumen pelaksanaan
4. Mampu membuat program tindak lanjut
K pengembangan sekolah ramah anak pengembangan sekolah ramah anak pengembangan sekolah ramah anak pengembangan sekolah ramah anak
pengelolaan dan pendayagunaan pendidik dan
A 4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen
tenaga kependidikan secara optimal.
T pelaksanaan pengembangan inovasi pelaksanaan pengembangan inovasi pelaksanaan pengembangan inovasi pelaksanaan pengembangan inovasi
O pelayanan publik pelayanan publik pelayanan publik pelayanan publik
R 5. Dokumen pelaksanaan 5. Dokumen pelaksanaan 5. Dokumen pelaksanaan 5. Dokumen pelaksanaan
pengnembangan kantin kejujuran pengnembangan kantin kejujuran pengnembangan kantin kejujuran pengnembangan kantin kejujuran
6. Dokumen pelaksanaan 6. Dokumen pelaksanaan 6. Dokumen pelaksanaan 6. Dokumen pelaksanaan
pengembangan kemitraan lintas sektoral pengembangan kemitraan lintas sektoral pengembangan kemitraan lintas sektoral pengembangan kemitraan lintas sektoral
7.Dokumen 7.Dokumen 7.Dokumen 7.Dokumen
pelaksanaan pengembangan / inovasi pelaksanaan pengembangan / inovasi pelaksanaan pengembangan / inovasi pelaksanaan pengembangan / inovasi
lainnya lainnya lainnya lainnya
3.3 Melaksanakan evaluasi program pengembangan kewirausahaan
1. Mampu membuat program pengembangan 4 3 2 1
kewirausahaan (contoh: sekolah sehat, sekolah 4
adiwiyata, sekolah ramah anak,dll)
Ditunjukkan dengan bukti dokumen sebagai Ditunjukkan dengan 5 - 6 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 3 - 4 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 1 - 2 bukti dokumen
2. Mampu melaksanakan program pengembangan
berikut: 1. sebagai berikut: sebagai berikut: sebagai berikut:
kewirausahaan secara optimal.
Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 1. Evaluasi dan tindak lanjut 1. Evaluasi dan tindak lanjut 1. Evaluasi dan tindak lanjut
3. Mampu membuat evaluasi
I sekolah sehat pelaksanaan sekolah sehat pelaksanaan sekolah sehat pelaksanaan sekolah sehat
pelaksanaan program pengelolaan dan
N 2. Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 2. Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 2. Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 2. Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan
D pengembangan sekolah adiwiyata pengembangan sekolah adiwiyata pengembangan sekolah adiwiyata pengembangan sekolah adiwiyata
secara optimal.
I 3. Evaluasi 3. Evaluasi 3. Evaluasi 3. Evaluasi
4. Mampu membuat program tindak lanjut
K dan tindak lanjut pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan
pengelolaan dan pendayagunaan pendidik dan
A pengembangan sekolah ramah anak pengembangan sekolah ramah anak pengembangan sekolah ramah anak pengembangan sekolah ramah anak
tenaga kependidikan secara optimal.
T 4. Evaluasi 4. Evaluasi 4. Evaluasi 4. Evaluasi
O dan tindak lanjut pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan
R pengembangan inovasi pelayanan publik pengembangan inovasi pelayanan publik pengembangan inovasi pelayanan publik pengembangan inovasi pelayanan publik
5. Evaluasi dan 5. Evaluasi dan 5. Evaluasi dan 5. Evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan pengnembangan tindak lanjut pelaksanaan pengnembangan tindak lanjut pelaksanaan pengnembangan tindak lanjut pelaksanaan pengnembangan
kantin kejujuran kantin kejujuran kantin kejujuran kantin kejujuran
6. Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 6. Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 6. Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 6. Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
pengembangan kemitraan lintas sektoral pengembangan kemitraan lintas sektoral pengembangan kemitraan lintas sektoral pengembangan kemitraan lintas sektoral
7. Evaluasi 7. Evaluasi 7. Evaluasi 7. Evaluasi
 3.4 Program pengembangan jiwa kewirausahaan (inovasi, kerja keras, pantang menyerah, dan motivasi untuk sukses
1. Mampu membuat program pengembangan jiwa 4 3 2 1
kewirausahaan (inovasi, kerja keras, pantang 0 4
menyerah dan motivasi untuk sukses).
Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 4 - 5 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 2 - 3 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 1 bukti dokumen
2. Program pengembangan jiwa kewirausahaan
sebagai berikut: 1. sebagai berikut: 1. sebagai berikut: 1. sebagai berikut: 1.
ditunjukkan dengan menerapkan dimensi profil pelajar
Program Kegiatan pengembangan diri siswa 1. Program Kegiatan pengembangan diri 1. Program Kegiatan pengembangan diri 1. Program Kegiatan pengembangan diri
pancasila yang meliputi 6 dimensi : beriman dan
menerapkan nilai beriman dan bertaqwa siswa menerapkan nilai beriman dan siswa menerapkan nilai beriman dan siswa menerapkan nilai beriman dan
I bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan
kepada Tuhan Yang Esa dan berakhlak bertaqwa kepada Tuhan Yang Esa dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Esa dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Esa dan
N berakhlak mulia, kreatif, gotong royong, mandiri,
mulia berakhlak mulia berakhlak mulia berakhlak mulia
D bernalar kritis dan berkebhinekaan global
2. Program Kegiatan pengembangan diri 2. Program Kegiatan pengembangan diri 2. Program Kegiatan pengembangan diri 2. Program Kegiatan pengembangan diri
I siswa menerapkan nilai kreatif siswa menerapkan nilai kreatif siswa menerapkan nilai kreatif siswa menerapkan nilai kreatif
K 3.Program Kegiatan 3.Program Kegiatan 3.Program Kegiatan 3.Program Kegiatan
A pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai
T gotong royong 4. gotong royong 4. gotong royong 4. gotong royong 4.
O Program Kegiatan pengembangan diri siswa Program Kegiatan pengembangan diri siswa Program Kegiatan pengembangan diri siswa Program Kegiatan pengembangan diri siswa
R menerapkan nilai mandiri menerapkan nilai mandiri menerapkan nilai mandiri menerapkan nilai mandiri
5. Program Kegiatan pengembangan diri 5. Program Kegiatan pengembangan diri 5. Program Kegiatan pengembangan diri 5. Program Kegiatan pengembangan diri
siswa menerapkan nilai bernalar kritis siswa menerapkan nilai bernalar kritis siswa menerapkan nilai bernalar kritis siswa menerapkan nilai bernalar kritis
6.Program Kegiatan pengembangan diri 6.Program Kegiatan pengembangan diri 6.Program Kegiatan pengembangan diri 6.Program Kegiatan pengembangan diri
siswa menerapkan nilai berkebhinekaan siswa menerapkan nilai berkebhinekaan siswa menerapkan nilai berkebhinekaan siswa menerapkan nilai berkebhinekaan
global global global global

3.5 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan

1. Mampu melaksanakan program pengembangan 4 3 2 1
jiwa kewirausahaan (inovasi, kerja keras, pantang 3
menyerah dan motivasi untuk sukses).
Ditunjukkan dengan bukti dokumen sebagai Ditunjukkan dengan 4 - 5 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 3 - 4 bukti dokumen Ditunjukkan dengan 1 - 2 bukti dokumen
2. Pelaksanaan program pengembangan jiwa
berikut: sebagai berikut: 1. sebagai berikut: 1. sebagai berikut: 1.
kewirausahaan ditunjukkan dengan menerapkan
1. Dokumen pelaksanaan Kegiatan Dokumen pelaksanaan Kegiatan Dokumen pelaksanaan Kegiatan Dokumen pelaksanaan Kegiatan
dimensi profil pelajar pancasila yang meliputi 6
pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai
dimensi : beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang
beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa dan berakhlak mulia, kreatif, gotong
Esa dan berakhlak mulia Esa dan berakhlak mulia Esa dan berakhlak mulia Esa dan berakhlak mulia
royong, mandiri, bernalar kritis dan berkebhinekaan
I 2. Dokumen pelaksanaanKegiatan 2. Dokumen pelaksanaanKegiatan 2. Dokumen pelaksanaanKegiatan 2. Dokumen pelaksanaanKegiatan
global
N pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai
D kreatif kreatif kreatif kreatif
I 3. Dokumen pelaksanaan Kegiatan 3. Dokumen pelaksanaan Kegiatan 3. Dokumen pelaksanaan Kegiatan 3. Dokumen pelaksanaan Kegiatan
K pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai
A gotong royong 4. gotong royong 4. gotong royong 4. gotong royong 4.
T Dokumen pelaksanaan Kegiatan Dokumen pelaksanaan Kegiatan Dokumen pelaksanaan Kegiatan Dokumen pelaksanaan Kegiatan
O pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai
R mandiri mandiri mandiri mandiri
5. Dokumen pelaksanaan Kegiatan 5. Dokumen pelaksanaan Kegiatan 5. Dokumen pelaksanaan Kegiatan 5. Dokumen pelaksanaan Kegiatan
pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai
bernalar kritis bernalar kritis bernalar kritis bernalar kritis
6. Dokumen pelaksanaan Kegiatan 6. Dokumen pelaksanaan Kegiatan 6. Dokumen pelaksanaan Kegiatan 6. Dokumen pelaksanaan Kegiatan
pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai pengembangan diri siswa menerapkan nilai
berkebhinekaan global berkebhinekaan global berkebhinekaan global berkebhinekaan global
 SEBARAN SKOR HASIL PENILAIAN

A. Nama Sekolah : SD NEGERI BALEREJO 01

B. Nama Kepala Sekolah : SUPARMI, S.Pd.,M.Pd
C. Kab/Kota : Madiun
D. Provinsi : Jawa Timur

KOMPONEN SKOR NILAI KINERJA

1. Manajerial 3.15 KONVERSI NILAI KINERJA
2. Supervisi 3.40
86.28 HASIL PKKS KE PERSENTASE
ANGKA KREDIT
3. Kewirausahaan 3.80 SEBUTAN

TOTAL = 10.35 Baik 100%

1. Manajerial 2. Supervisi 3. Kewirausahaan

Madiun 31 Desember 2023

Penilai,

ERNA KHOIRIYAH,S.Pd
 86

100%
Baik
 REKAPITULASI NILAI KINERJA GURU YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
TAHUN
2023

Nama Sekolah SD NEGERI BALEREJO 01

NILAI NAMA
TOTAL KONVER KEPALA
NO. REKAP NA SEBUTAN
PKKS2 PKKS3 SKOR SI SEKOLA
H
1. HASIL 3.15 3.40 3.80 10.35 86.28 Baik 100% SUPARMI, S.Pd.,M.Pd
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
KEPALA SEKOLAH
TAHUN 2023

Nama Guru : SUPARMI, S.Pd.,M.Pd

Status PNS : Kepala Sekolah
NIP : 19640629 198504 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : IV c
Jabatan Fungsional : Kepala Sekolah
NUPTK : 7961742643300030
TMT sebagai Kepala Sekolah : 21 Oktober 2020
TMT Kepsek di sekolah ini : 21 Oktober 2020
Periode penilaian : 2 Januari s/d 31 Desember 2023
Unit Kerja : SD NEGERI BALEREJO 01

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:

Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam
form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru Nama Penilai

SUPARMI, S.Pd.,M.Pd ERNA KHOIRIYAH,S.Pd

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal Tanggal
 INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ERNA KHOIRIYAH,S.Pd
NIP : 196803231991112002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Madiun

Menyatakan bahwa:
Nama : SUPARMI, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19640629 198504 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : IV c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD NEGERI BALEREJO 01

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN KODE SKOR RATA-RATA

1. Manajerial PKKS 1 3.15
2. Supervisi PKKS 2 3.40
3. Kewirausahaan PKKS 3 3.80
Total 10.35

Kesimpulan:

1. Nilai Akhir = total skor rata-rata/16 X 100 = 86.28

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja kepala sekolah = Baik

3. Konversi nilai kinerja hasil PKKS keangka kredit = 100%

Madiun , 31 Desember 2023

Kepala Sekolah yang dinilai Penilai,

SUPARMI, S.Pd.,M.Pd ERNA KHOIRIYAH,S.Pd