APLIKASI PK

ISI ISI
IDENTITAS INSTRUMEN
LIKASI PKKS 2023

REKAPITULASI NILAI
N AKHIR
AI
R
 PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH (PKKS)
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
CABANG DINAS DIKBUD LOMBOK TENGAH

JALAN SUKARNO HATTA, KAUMAN PRAYA, LOMBOK TENGAH

WAKTU PELAKSANAAN
Sekolah :
Hari, Tanggal :
DATA PENILAI
Nama : Bambang Nurcahyono
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Kab/Kota :
Provinsi :
:
DATA KEPALA SEKOLAH :
Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatab/Golongan :
TMT Sebagai Kepala Sekolah :
Masa Kerja Sebagai Kepala Sekolah :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :

DATA SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Telpon/Fax :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

DATA DINAS PENDIDIKAN

Nama Dinas Pendidikan :
Kab/Kota/Provinsi :
Nama Kepala Dinas Pendidikan :
NIP :
Pangkat/Golongan :
EPALA SEKOLAH (PKKS) MENU

I NUSA TENGGARA BARAT

AN DAN KEBUDAYAAN
BUD LOMBOK TENGAH

UMAN PRAYA, LOMBOK TENGAH

LAKSANAAN

no
 Butir Penilaian Kinerja
A TUGAS POKOK MANAJERIAL
1 Sekolah memiliki dokumen RKJM, RKT
dan RKAS yang memuat seluruh
kegiatan sekolah (literasi,
kebersihan, dll)
Catatan: Dokumen sudah lengkap dan sesuai
Metode
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau perwakilan guru
dan tendik
Bukti Fisik
a. RKT/RKAS dibuat berdasarkan EDS dan RKJM
b. Kelengkapan komponen RKT/RKAS:
Analisis kekuatan dan kelemahan sekolah, alternatif
pemecahan masalah, rencana kegiatan, monitoring, dan
evaluasi
c. Prosedur penyusunan: mereview, merumuskan,
menetapkan, dan menyosialisasikan kepada pihak-pihak
terkait
d. Unsur yang terlibat: kepala sekolah, guru, tendik, dan
komite sekolah dibuktikan dengan undangan, daftar hadir,
notula rapat, dan foto- foto kegiatan
2 Sekolah mengelola anggaran
pendapatan dan belanja secara
transparan dan akuntabel sesuai
perencanaan
Catatan: Dokumen sudah lengkap dan sesuai
1. Studi dokumen a. EDS
2. Wawancara dengan Bendahara b. RAPBS/RKAS
c. Dokumen rapat penyusunan RKS,
RKAS/RAPBS/RPS
d. Buku Administrasi Keuangan
e. Laporan kegiatan pelaksanaan dan
pengawasan/pemeriksaan keuangan sekolah oleh Kepala
Sekolah
f. Dokumen hasil audit pelaksanaan anggaran dari pihak
eksternal
3 Siswa menunjukkan sikap disiplin 1. Pemeriksaan Dokumen
dan berbudaya dalam berbagai situasi. 2. Wawancara dengan kepala
sekolah, guru pembimbing/wali
kelas, siswa
3. Observasi
Sekolah memiliki dan menerapkan :
a. Dokumen tata tertib sekolah yang memuat
kehadiran, berpakaian, dan budaya positif
b. Jurnal harian guru piket
c. Catatan guru pembimbing/wali kelas/guru BK ttg
kehadiran, berpakaian, dll.
d. Poster-poster afirmasi yang mendukung
kedisiplinan (contoh berpakaian yang benar).

Catatan: Poster-poster afirmasi yang mendukung kedisiplinan belum ada dan belum menjadi budaya karena sesekali masih harus diingatkan

4 Siswa menunjukkan perilaku religius 1. Pemeriksaan dokumen a. Laporan kegiatan pembiasaan perilaku religius siswa
dengan pengamalannya dalam aktivitas 2. Wawancara dengan guru dan yang mencakup agenda/jadwal dan jenis kegiatan
di sekolah siswa b. Catatan guru tentang sikap toleran dan kerukunan hidup
antarpemeluk agama/ kepercayaan

Catatan: Perilaku religius belum menjadi budaya bagi setiap anak, masih dengan instruksi guru dan terjadwal
5 Sekolah mengembangkan,
mengimplementasikan, dan
mengevaluasi pelaksanaan
kurikulum secara sistematis
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
6 Siswa menunjukkan sikap mandiri,
gotong royong, dan tanggung
jawab dalam aktivitas sekolah
Catatan: Portofolio siswa belum lengkap semua mapel
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah, dan guru.
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan guru, wali
kelas, dan guru BK.
a. KTSP Dokumen I dan KOSP
b. Prosedur penyusunan:kurikulum : mereview,
merumuskan, menetapkan, dan menyosialisasikan
KTSP/KOSP
c. Unsur yang terlibat: kepala sekolah, guru
mapel, guru BK, dan komite sekolah
d. Dokumen Pengembangan Kurikulum: SK Tim
Pengembang Kurikulum, daftar hadir, notula rapat,
dan foto-foto kegiatan.
e. Dokumen evaluasi KTSP tahun 2021/2022 dan
Program evaluasi pada KOSP tahun 2022/2023.
a. Portofolio tugas dalam pembelajaran yang mencakup
materi dan nilai yang diperoleh siswa
b. Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra kurikuler yang
mencakup jenis kegiatan, partisipasi siswa, dan
dokumentasi kegiatan.
c. Daftar/laporan keikutsertaan siswa dalam kegiatan
lomba, beserta hasilnya
7 Siswa terbebas dari perundungan
(bully) di sekolah.
Catatan: Media afirmasi belum ada
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau wakil kepala
sekolah, guru BK, dan siswa.
3. Pengisian angket oleh siswa.
(buat
pertanyaanl di G- form)
a. Catatan guru/wali kelas yang mencakup jenis
perundungan yang terjadi, bentuk pembinaan yang
diberikan, dan jenis sanksi/konsekuensi logis yang
diberikan
b. Laporan kegiatan pencegahan perundungan yang
mencakup agenda, panduan, dan partisipasi siswa; dan
c. Media afirmasi dalam bentuk
poster/banner/spanduk/leaflet
8 Siswa menunjukkan keterampilan
Sosial emosional dan
berkomunikasi sesuai karakteristik
keterampilan abad ke-21
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau wakil kepala
sekolah, guru, dan siswa
3. Observasi
a. RPP /Modul Ajar berdifferensiasi
b. Portofolio/tugas yang mencakup tugas melalui media
daring, media luring, dan nilai yang diperoleh siswa;
c. Laporan hasil karya dan prestasi terkait keterampilan
berkomunikasi yang efektif secara lisan.
d. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting WA,
SMS, dll)

Catatan: Portofolio siswa belum lengkap semua mapel

9 Siswa menunjukkan keterampilan
berkolaborasi sesuai karakteristik
keterampilan abad ke-21
Catatan: Laporan kegiatan bersama di luar sekolah yang mencakup jumlah dan jenis kegiatan serta data keterlibatan siswa belum lengkap
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau wakil kepala
sekolah, guru, dan siswa
3. Observasi
a. RPP/Modul Ajar berdifferensiasi
b. Catatan penilaian sikap kolaborasi/kerja sama.
c. Laporan kegiatan yang berisi partisipasi kolaborasi
siswa dalam kegiatan OSIS.
d. Laporan kegiatan bersama di luar sekolah yang
mencakup jumlah dan jenis kegiatan serta data keterlibatan
siswa.
e. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting WA,
SMS, dll)
10 Siswa menunjukkan keterampilan
berpikir kritis dan pemecahan
masalah sesuai karakteristik abad ke-
21.
Catatan: Portofolio siswa belum lengkap semua mapel
11 Siswa menunjukkan keterampilan
kreativitas dan inovasi sesuai
karakteristik keterampilan abad ke-21.
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau wakil kepala
sekolah, guru, dan siswa
3. Observasi
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau wakil kepala
sekolah, guru, dan siswa
3. Observasi
a. RPP/Modul Ajar berdifferensiasi
b. Portofolio/tugas dalam proses pembelajaran dan nilai
yang diperoleh siswa
c. Hasil karya dan prestasi siswa yang menunjukkan
keterampilan berpikir kritis dan pemecahan masalah secara
lisan maupun tulisan
d. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting WA,
SMS, dll)
a. RPP/Modul Ajar berdifferensiasi
b. Portofolio tugas pembelajaran yang mencakup materi
tentang pengembangan kreativitas dan inovasi, serta nilai
yang diperoleh siswa
c. Laporan pelaksanaan kegiatan terkait keterampilan
kreatif dan inovatif yang mencakup jenis kegiatan, data
partisipasi siswa, data karya dan prestasi, dan dokumentasi
kegiatan.
d. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting WA,
SMS, dll)
 Catatan: Portofolio siswa belum lengkap semua mapel

12 Siswa menunjukkan kemampuan 1. Pemeriksaan dokumen Laporan/dokumen bukti fisik tentang partisipasi siswa
mengekspresikan diri dan 2. Wawancara dengan kepala dalam kegiatan lomba yang terkait dengan pengembangan
berkreasi dalam aksi nyata di setiap sekolah dan/atau wakil kepala minat dan bakat, serta tautan media social (bidang olahraga,
kegiatan pengembangan minat dan bakat. sekolah, guru, dan siswa kesenian, kepramukaan, PMR, karya ilmiah, kerohanian)

Catatan: Partisipasi dan prestasi siswa belum sampai pada penghargaan tingkat provinsi, nasional maupun internasional
13 Siswa menunjukkan peningkatan 1. Pemeriksaan dokumen a. Rekapitulasi rata-rata nilai ujian sekolah dalam 2 (dua)
prestasi belajar sesuai tujuan 2. Wawancara dengan kepala tahun terakhir.
pembelajaran sekolah dan/atau wakil kepala b. Rekapitulasi rata-rata nilai kelas akhir dalam 2 (dua)
sekolah, guru, dan siswa tahun terakhir.

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

14 Guru melakukan pembiasaan 1. Pemeriksaan dokumen Program
literasi dan numerasi dalam membaca Sekolah
dan menulis yang berdampak pada 2. Observasi
kemampuan siswa kegiatan membaca dan menulis
siswa di kelas/di perpustakaan.
3. Wawancara dengan kepala
sekolah/wakil kepala sekolah, guru,
orang tua siswa, dan siswa
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
a. Program sekolah yang terkait dengan budaya literasi
membaca dan menulis
b. Bahan bacaan yang tersedia di kelas dan/atau di
perpustakaan
c. Bukti kegiatan literasi siswa
d. Karya siswa dari membaca dan menulis yang termuat
dalam media cetak dan daring
15 Guru menyusun Prota, Promes,
dan RPP yang memuat minimal 3
komponen (Kurikulum 2013)
Guru menyusun/
memodifikasi/memiliki Prota,
Promes, ATP, dan Modul Ajar
(Kurikulum Merdeka)
Catatan: Beberapa guru mapel belum melengkapi perangkat pembelajaran
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau wakil kepala
sekolah, dan guru
a. Semua guru menyusun Prota, Promes, dan RPP/MA
untuk semua mapel dan semua tingkat kelas yang diampu
dan yang telah ditandatangani para pihak dan terdapat
catatan kepala sekolah.
b. RPP/MA semua mapel memuat komponen minimal
tujuan pembelajaran, langkah-langkah pembelajaran, dan
penilaian
c. Semua guru memanfaatkan lingkungan sekitar baik
untuk mencari informasi maupun untuk mendukung proses
pembelajaran
d. Semua guru memanfaatkan TIK baik untuk
mencari informasi maupun mendukung proses
pembelajaran
16 Proses pembelajaran
berdiferensiasi dalam
mengembangkan pemahaman
konsep dan ketrampilan proses
terjadi proses pembelajaran yang
efektif sesuai dengan tujuan
pembelajaran pada satuan
pendidikan
1. Pemeriksaan dokumen
RPP/MA
2. Obeservasi (video rekaman
pembelajaran)
a. RPP/MA dan Lembar Kerja Peserta Didik (LKPD)
b. Rekaman pembelajaran di bulan September-
Oktober tahun 2022. Pembelajaran lengkap selama 1
pertemuan, durasi video15-20 menit
c. Jurnal/catatan harian guru
d. Bukti penilaian ( terdapat asesmen formatif dan
sumatif serta hasil pekerjaan siswa)

Catatan: Belum semua guru mapel memiliki video rekaman pembelajaran

17 Sarana dan prasarana yang tersedia di 1. Pemeriksaan dokumen a. RPP/MA yang memuat penggunaan media dan sumber
sekolah dimanfaatkan dengan 2. Observasi belajar
optimal dalam proses pembelajaran Pembelajaran: b. Daftar penggunaan sarana dan prasarana sebagai media
3. Wawancara terhadap guru, dan dan sumber belajar
siswa

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

18 Penilaian hasil belajar digunakan 1. Pemeriksaan dokumen. a. RPP/MA dan Penilaian/Asesmen

sebagai dasar untuk perbaikan dan 2. Observasi kelas. b. Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif dan
dilaksanakan secara sistemis. 3. Wawancara guru dan siswa sumatif)
c. Hasil penilaian (formatif dan sumatif)
d. Jurnal/catatan harian guru

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

19 Program remedial dan/atau 1. Pemeriksaan dokumen. a. Catatan/Daftar Penilaian
pengayaan diberikan kepada siswa 2. Wawancara guru dan siswa. b. Hasil Analisis Pencapaian Kompetensi
yang memerlukan. c. Dokumen Program Pelaksanaan Remedial/ Pengayaan

Catatan: Belum semua guru memiliki Dokumen program pelaksanaan remidial/pengayaan

20 Guru mengembangkan dan 1. Pemeriksaan dokumen a. Hasil pengembangan/modifikasi strategi, model,

melaksanakan usaha-usaha
inovatif dan kreatif dalam kegiatan
pembelajaran
2. Wawancara terhadap metode, dan teknik pembelajaran
kepala/wakil kepala sekolah, guru b. Bukti mengimplementasikan hasil
dan pengembangan/modifikasi strategi, model, metode
siswa pembelajaran dalam pembelajaran
c. Hasil evaluasi pengembangan/modifikasi strategi,
model, dan metode pembelajaran (perbandingan RPP
pada KD yang sama 2 tahun terakhir).
d. Bukti hasil penyebarluasan hasil pengembangan

Catatan: Belum ada guru yang menyebarluaskan inovasi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran melalui seminar/lomba
21 Sekolah menerapkan pengelolaan guru
dan tenaga kependidikan secara efektif,
efisien, dan akuntabel pada kegiatan
penugasan, pengembangan
kompetensi, penilaian kinerja,
kompensasi, dan penghargaan/
sanksi
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
1. Pemeriksaan dokumen.
2. Wawancara guru dan tendik
a. SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga Kependidikan
b. Rekapitulasi hasil penilaian kinerja guru dua tahun
terakhir
c. Rekapitulasi hasil penilaian kinerja tendik dua tahun
terakhir
d. Bukti penghargaan/sanksi.
22 Sekolah memberikan layanan bimbingan 1. Pemeriksaan dokumen
dan konseling siswa dalam bidang
pribadi, sosial, akademik,
pendidikan lanjut dan karier untuk
mendukung pencapaian dan
pengembangan prestasi.
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
23 Guru melakukan evaluasi diri,
refleksi dan pengembangan
kompetensi untuk perbaikan kinerja
secara berkala
2. Wawancara dengan guru BK
dan siswa
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan Pendidik
dan tendik
a. Assesmen kebutuhan peserta didik.
b. Program BK (semester, tahunan)
c. Rencana pelaksanaan layanan, meliputi: layanan
pribadi, sosial, akademik, dan karier
d. Format layanan yang sudah diisi (Laporan pelaksanaan
layanan BK)
e. Evaluasi, analisis dan tindak lanjut layanan BK.
f. Administrasi dan manajemen pelaksanaan layanan BK.
g. Laporan pelaksanaan program BK.
h. SK guru BK dan ijazah
i. Rasio guru BK/psikolog dengan siswa 1: (150- 160)
a. Dokumen/Catatan Hasil Evaluasi Diri/Refleksi Guru
berdasarkan hasil penilaian siswa/teman sejawat/kepala
sekolah/hasil rekaman audio/video/CCTV.
b. Dokumen kegiatan diseminasi hasil evaluasi dan
refleksi guru kepada teman sejawat yang difasilitasi oleh
sekolah (seperti: daftar hadir, notulen, foto, atau video)
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
24 Guru melakukan pengembangan 1. Pemeriksaan dokumen. a. Dokumen karya tulis guru yang dipublikasikan
profesi secara aktif untuk meningkatkan 2. Wawancara guru dan kepala b. Dokumen karya tulis guru yang tidak dipublikasikan.
pengetahuan, keterampilan, dan wawasan sekolah c. Dokumen keikutsertaan dalam kegiatan pengembangan
profesi.
d. Rekapitulasi persentase guru yang melaksanakan PKB :
….. %
e. Rekapitulasi persentase guru yang mengikuti
pengembangan profesi melalui Platform Merdeka Mengajar
(PMM) %

Catatan: Guru belum membagikan praktik baik kepada orang lain di luar sekolah
25 Sekolah melaksanakan pengelolaan 1. Studi dokumen a. SOP Pengelolaan sarana dan prasarana
sarana dan prasarana dengan baik 2. Wawancara dengan PTK b. Buku Inventaris Barang/Kartu Inventaris Barang
untuk mendukung proses 3. Observasi c. Kartu Inventaris Ruangan (KIR).
pembelajaran yang berkualitas, d. Buku pengeluaran/peminjaman barang
meliputi: e. Dokumen pemeliharaan barang
1. Ruang kelas f. Penugasan staf pengelola sarpras
2. Ruang perpustakaan, g. Pemanfaatan sarpras sekolah secara optimal
3. Ruang laboratorium IPA, (administrasi Perpustakaan, Laboratorium IPA,
4. Ruang laboratorium komputer. Laboratorium Komputer terpenuhi)
5. Ruang pimpinan
6. Ruang guru
7. Ruang tata usaha,
8. Tempat beribadah,
9. Ruang konseling,
10. Ruang UKS,
11. Ruang OSIS,
12. Jamban
13. Gudang
14. Tempat bermain/ berolah
raga/upacara bendera

Catatan: Pemanfaatan sarpras sekolah belum optimal

26 Pemenuhan sarana dan prasarana
Catatan: Jumlah siswa setiap rombel melebihi batas maksimal yakni 34 siswa
27 Sekolah melakukan pembiasaan
hidup bersih, indah, aman, dan
tertib untuk menciptakan lingkungan
Sekolah dan sekitar yang kondusif
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
1. Pemeriksaan Dokumen a. Jumlah siswa setiap rombongan belajar maksimal 32
2. Observasi siswa
b. Bangunan sekolah memiliki instalasi listrik dengan daya
2.200 W atau lebih
c. Memiliki ruang kepala sekolah, guru, administrasi,
UKS, BK, ibadah, dan OSIS
d. Minimal terdapat satu unit jamban untuk kurang dari 40
siswa pria, satu unit jamban untuk kurang dari 30 siswa
wanita
1. Studi dokumen a. Notulen kegiatan baik dalam bentuk catatan maupun
2. Wawancara foto dan bukti lainnya yang menunjukkan adanya
3. Observasi pembiasaan warga sekolah dalam penanaman budaya
bersih, indah, aman dan tertib.
b. Dokumen terkait dengan prestasi sekolah dalam lomba-
lomba di bidang lingkungan hidup
c. Keberadaan slogan dan pesan-pesan afirmasi
d. Penugasan staf kebersihan, keindahan, keamanan dan
ketertiban
e. Kondisi sekolah bersih, indah, aman dan tertib
28 Sekolah menyusun program dan
laporan pelaksanaan monev
mencakup seluruh kegiatan yang tertera
di dalam RKT serta program tindak
lanjut hasil monev
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
29 Sekolah mengelola Projek Penguatan
Profil Pelajar Pancasila
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
1. Studi dokumen a. Dokumen program monev yang mencakup seluruh
2. Wawancara dengan PTK kegiatan yang tertera dalam RKT
b. Dokumen pelaksanaan monev seluruh kegiatan
(instrument yang sudah terisi)
c. Dokumen pelaporan pelaksanaan monev
d. Dokumen program tindak lanjut hasil monev
1. Dokumen a. Perencanaan
2. Wawancara o SK Kepala sekolah tentang Tim Pelaksana P5
3. Observasi video o Jadwal Kegiatan P5
o Modul P5
o Lampiran modul P5 (Rencana aktivitas, instrumen
asesmen, LKPD)
b. Pelaksanaan
o Jurnal pelaksanaan aktivitas P5
o Foto/video kegiatan P5
c. Asesmen
o Hasil asesmen formatif
o Jurnal guru/catatan perkembangan sikap siswa
o Portofolio siswa
o Hasil asesmen sumatif /Hasil kegiatan P5
30 Mengelola unit layanan khusus
sekolah dalam mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan peserta didik
di sekolah
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau wakil kepala
sekolah, penanggung jawab unit
layanan sekolah, dan siswa.
3. Observasi
a. Tersedia layanan khusus sekolah, seperti layanan BK,
UKS, kantin, perpustakaan, dan laboratorium
b. Terdapat program kerja unit layanan khusus sekolah.
c. Terdapat catatan monitoring pelaksanaan unit layanan
khusus sekolah
d. Terdapat pelaporan dan evaluasi pelaksanaan unit
layanan khusus sekolah
e. Rekapitulasi rata-rata nilai ujian sekolah dalam 2 (dua)
tahun terakhir.

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

31 Sekolah memiliki dan mengelola 1. Pemeriksaan dokumen b. Sekolah memiliki dan mengelola sarana Sistem
sarana Sistem Informasi Manajemen 2. Wawancara dengan tendik Informasi Manajemen Sekolah, misalnya Website, email,
Sekolah, misalnya Website, email, majalah sekolah, papan pengumuman, majalah dinding, FB,
majalah sekolah, papan pengumuman, IG, youtube, WA grup, SIM Ajar
IG, FB, WA grup, tweeter, dll c. Sekolah memiliki petugas pengelola SIM (SK Kepala
Sekolah tentang petugas pengelola SIM)

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

 32 Pemenuhan guru dan tenaga Pemeriksaan Dokumen e. Kepala sekolah memiliki sertifikat diklat calon
kependidikan kepala sekolah atau diklat penguatan kepala sekolah.
b. Minimal 90% guru memiliki kualifikasi akademik
minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4)
c. Minimal 85% guru memiliki sertifikat pendidik
d. Minimal 85% guru mengajar sesuai latar belakang
pendidikan
a. Sekolah memiliki kepala tenaga administrasi
berpendidikan S1 dengan pengalaman minimal
4 tahun atau D3 dengan pengalam minimal 8 tahun
b. Sekolah memiliki kepala perpustakaan jalur
pendidik berpendidikan S1/D4 dengan pengalaman
minimal 3 tahun atau jalur tenaga kependidikn
minimal D2 dengan pengalaman
minimal 4 tahun, dan memiliki sertifikat.

Catatan: Kepala perpustakaan belum memiliki sertifikat kaperpus

33 Sekolah membangun komunikasi 1. Pemeriksaan dokumen. Dokumen kerja sama sekolah dengan orang tua siswa
dan interaksi antara warga sekolah 2. Wawancara dengan warga dengan masyarakat (MoU, dokumen rapat, foto, atau video,
(siswa, guru, kepala sekolah, tenaga sekolah. media sosial, dll)
kependidikan), orang tua, dan
masyarakat untuk mewujudkan
keharmonisan internal dan eksternal
sekolah.
 Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

B TUGAS POKOK KEWIRAUSAHAAN

34 Kepala Sekolah merencanakan 1. Pemeriksaan dokumen Menyusun program kewirausahaan dengan ketentuan:
program pengembangan kewirausahaan 2. Wawancara dengan kepala a. Memuat nama/jenis program kreatif dan inovatif
sekolah dan/atau perwakilan guru b. Memuat kepanitiaan/petugas yang melaksanakan
dan tendik program
c. Memuat jadwal pelaksanaan program kewirausahaan
d. Memuat rencana monev internal pelaksanaan program
(jadwal, petugas, dan instrument)

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

35 Kepala Sekolah melaksanakan 1. Pemeriksaan dokumen Dokumen laporan pelaksanaan program kewirausahaan
program kewirausahaan 2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau perwakilan guru
dan tendik

Catatan: Sekolah belum memiliki program kewirausahaan yang memperoleh pengakuan dari pihak luar sekolah
36 Sekolah memiliki laporan monitoring 1. Pemeriksaan dokumen a. Instrumen monitoring dan evaluasi internal pelaksanaan
dan evaluasi program kewirausahaan 2. Wawancara dengan kepala program kewirausahaan yang telah diisi
sekolah dan/atau perwakilan guru b. Dokumen hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan
dan tendik program kewirausahaan

Catatan: Dokumen hasil monitoring dan evaluasi belum dilengkapi dengan rencana tindak lanjut hasil evaluasi
 C TUGAS POKOK SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
37 Kepala Sekolah merencanakan Pemeriksaan dokumen Dokumen program supervisi guru dan tenaga kependidikan
program supervisi kepada guru dan
tenaga kependidikan

Catatan: Dokumen belum dilengkapi dengan instrument monev pelaksanaan supervisi

38 Kepala Sekolah melaksanakan
supervisi kepada guru
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
39 Kepala Sekolah melaksanakan
supervisi kepada tenaga
kependidikan
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau perwakilan guru
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau perwakilan tendik a. Menyosialisasikan program supervisi kepada seluruh
Dokumen laporan pelaksanaan supervisi kepada guru yang
berisi:
a. Menyosialisasikan program supervisi kepada seluruh
guru
b. Melaksanakan supervisi kepada seluruh guru minimal
satu kali dalam satu semester
c. Menyusun jurnal pelaksanaan supervisi kepada guru
d. Membuat catatan pertemuan awal (pra- observasi)
kepada seluruh guru
e. Membuat catatan pertemuan akhir (pasca- observasi)
kepada seluruh guru
f. Instrumen supervisi yang telah diisi lengkap dan
ditandatangai oleh para pihak
Dokumen laporan pelaksanaan supervisi kepada tendik
yang berisi:
tendik
b. Melaksanakan supervisi kepada seluruh tendik minimal
satu kali dalam satu semester
c. Menyusun jurnal pelaksanaan supervisi kepada tendik
d. Instrumen supervisi yang telah diisi lengkap dan
ditandatangai oleh para pihak
40 Kepala Sekolah melaksanakan
Evaluasi Supervisi Guru dan
Tenaga Kependidikan
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
41 Kepala Sekolah merencanakan dan
menindaklanjuti hasil evaluasi dan
laporan pelaksanaan supervisi kepada
guru dan tenaga kependidikan
Catatan: Belum ada dokumen lapoiran pelaksanaan perbaikan kinerja guru dan tendik
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau perwakilan guru
dan tendik
1. Pemeriksaan dokumen
2. Wawancara dengan kepala
sekolah dan/atau perwakilan guru
dan tendik
a. Kepala sekolah mengidentifikasi hasil supervisi berupa
kekuatan dan kelemahan untuk semua guru yang
disupervisi
b. Kepala sekolah mengidentifikasi hasil supervisi berupa
kekuatan dan kelemahan untuk semua tenaga kependidikan
yang disupervisi
c. Kepala sekolah menyusun rekomendasi hasil evaluasi
pelaksanaan supervisi guru
d. Kepala sekolah menyusun rekomendasi hasil evaluasi
pelaksanaan supervisi tenaga kependidikan
a. Menyusun program perbaikan kinerja guru dan tendik
b. Pembinaan umum tentang perbaikan kinerja guru dan
tendik
c. Melaksanakan program perbaikan kinerja guru dan
tendik
d. Laporan pelaksanaan perbaikan kinerja guru dan tendik
 Pedoman Penskoran Skor Perolehan
MENU

 Skor 4 jika memenuhi semua bukti fisik

 Skor 3 jika memenuhi bukti fisik a dan 2 bukti fisik lainnya
 Skor 2 jika memenuhi bukti fisik a dan 1 bukti fisik lainnya
 Skor 1 jika memenuhi bukti fisik a
 Skor 4 jika sekolah menyusun RAPBS/RKAS
berdasarkan EDS yang melibatkan komite sekolah,
realisasi penggunaan anggaran dan belanja dilakukan
berdasarkan perencanaan, laporan keuangan disusun
secara periodik, transparan dan akuntabel, laporan akhir
keuangan diaudit secara internal/BA Pemeriksaan Kas
dan eksternal.
 Skor 3 jika sekolah menyusun RAPBS/RKAS
berdasarkan EDS yang melibatkan komite sekolah,
realisasi penggunaan anggaran dan belanja dilakukan
tidak berdasarkan perencanaan, laporan keuangan
disusun secara periodik, transparan dan akuntabel,
laporan akhir keuangan diaudit secara internal/BA
Pemeriksaan Kas dan eksternal
 Skor 2 jika sekolah menyusun RAPBS/RKAS tidak
berdasarkan EDS yang melibatkan komite sekolah,
realisasi penggunaan anggaran dan belanja dilakukan
berdasarkan perencanaan, laporan keuangan disusun
secara periodik, transparan dan akuntabel, laporan akhir
keuangan diaudit
secara internal/BA Pemeriksaan Kas dan eksternal.
 Skor 1 jika sekolah menyusun RAPBS/RKAS, laporan
keuangan disusun dan disampaikan ke pihak pemberi
dana dan kalangan internal sekolah
  Skor 4, jika siswa menunjukkan perilaku disiplin dan
berbudaya positif berdasarkan tata tertib sekolah serta
mendapat pengakuan atas prestasi kedisiplinan.
 Skor 3, jika siswa menunjukkan perilaku disiplin dan
berbudaya positif berdasarkan tata tertib sekolah serta mendapat
pengakuan atas prestasi kedisiplinan
 Skor 2, jika siswa menunjukkan perilaku disiplin dan
berbudaya positif berdasarkan tata tertib sekolah namun terbatas
di sekolah.
 Skor 1, jika siswa menunjukkan perilaku disiplin dan
berbudaya positif berdasarkan tata tertib sekolah namun terbatas
di kelas

elum menjadi budaya karena sesekali masih harus diingatkan oleh guru

 Skor 4, jika siswa menunjukkan perilaku religius yang

membudaya sesuai ajaran agama dan kepercayaan yang
dianutnya dalam kehidupan sehari-hari di sekolah.
 Skor 3, jika siswa menunjukkan perilaku religius sesuai
ajaran agama dan kepercayaan yang dianutnya dalam
kehidupan sehari-hari di sekolah.
 Skor 2, jika siswa belum konsisten menunjukkan
perilaku religius sesuai ajaran agama dan kepercayaan
yang
dianutnya dalam kehidupan sehari-hari di sekolah.
 Skor 1, jika siswa berperilaku religius karena mematuhi
tata
tertib sekolah.
n instruksi guru dan terjadwal
 Skor 4 jika sekolah mengembangkan KTSP dan KOSP
sesuai prosedur dengan melibatkan para pemangku
kepentingan, serta mengimplementasikan dan
mengevaluasi secara sistematis yang berkesinambungan.
 Skor 3 jika sekolah mengembangkan KTSP dan KOSP
sesuai prosedur dengan melibatkan para pemangku
kepentingan, serta mengimplementasikan dan tanpa
mengevaluasi secara sistematis yang berkesinambungan.
 Skor 2 jika sekolah mengembangkan KTSP dan KOSP tidak
sesuai prosedur dengan melibatkan para pemangku
kepentingan, serta mengimplementasikan dan tanpa
mengevaluasi secara sistematis yang berkesinambungan
 Skor 1 jika sekolah memiliki dokumen KTSP dan KOSP

 Skor 4 Siswa menunjukkan perilaku mandiri, gotong

royong dan bertanggung jawab yang membudaya dalam
aktivitas sehari- hari di sekolah.
 Skor 3 jika siswa menunjukkan perilaku mandiri, gotong
royong dan bertanggung jawab dalam pembelajaran di
kelas.
 Skor 2 jika siswa belum konsisten menunjukkan
perilaku mandiri, gotong royong dan bertanggung jawab
dalam pembelajaran di kelas.
 Skor 1 jika siswa belum menunjukkan perilaku mandiri,
gotong royong dan
 Skor 4, jika siswa membudayakan praktik bebas dari
perundungan dan berperan aktif dalam program pencegahan
perundungan di sekolah
 Skor 3, jika siswa bebas dari praktik perundungan di sekolah
 Skor 2, jika siswa melakukan/mengalami perundungan
meskipun sekolah telah melakukan upaya pencegahan
 Skor 1, jika siswa melakukan/mengalami perundungan
namun sekolah tidak melakukan upaya pencegahan
 Skor 4 jika siswa telah menunjukkan ketrampilan sosial
emosional dalam berkomunikasi yang efektif dan beretika
secara lisan dan tulisan melalui berbagai media yang
memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi (TIK) di
dalam dan di luar sekolah.
 Skor 3 jika siswa telah menunjukkan ketrampilan sosial
emosional dalam berkomunikasi yang efektif dan beretika secara
lisan dan tulisan melalui berbagai media yang memanfaatkan
teknologi informasi dan komunikasi (TIK) di dalam dan di luar
sekolah.
 Skor 2 jika siswa telah menunjukkan keterampilan
berkomunikasi yang efektif dan beretika secara lisan dan tulisan
dengan media tertentu di dalam dan di luar sekolah.
 Skor 1 jika siswa telah menunjukkan keterampilan
berkomunikasi yang efektif dan beretika secara lisan dan tulisan
dengan media tertentu di dalam sekolah.
  Skor 4 jika siswa telah menunjukkan budaya berkolaborasi
yang terprogram dengan guru, tenaga kependidikan, atau siswa
lainnya dalam bentuk kegiatan pembelajaran serta penggunaan
sumber daya belajar.
 Skor 3 jika siswa telah menunjukkan keterampilan
berkolaborasi dengan guru, tenaga kependidikan, atau siswa
lainnya dalam bentuk kegiatan pembelajaran serta penggunaan
sumber daya belajar.
 Skor 2 jika siswa telah menunjukkan keterampilan
berkolaborasi dengan guru, tenaga kependidikan, atau siswa
lainnya dalam bentuk kegiatan pembelajaran secara terbatas.
 Skor 1 jika siswa belum menunjukkan keterampilan
berkolaborasi dengan guru, tenaga kependidikan, atau siswa
lainnya dalam bentuk kegiatan pembelajaran secara terbatas

jenis kegiatan serta data keterlibatan siswa belum lengkap

 Skor 4 jika siswa menunjukkan budaya berpikir kritis dan
pemecahan masalah secara konsisten dan sistematis yang
ditunjukkan melalui proses pembelajaran dan hasil karya siswa
baik lisan maupun tulisan.
 Skor 3 jika siswa menunjukkan keterampilan berpikir kritis
dan pemecahan masalah yang ditunjukkan melalui proses
pembelajaran dan hasil karya siswa baik lisan maupun tulisan.
 Skor 2 jika siswa menunjukkan keterampilan berpikir kritis
dan pemecahan masalah yang ditunjukkan melalui proses
pembelajaran dan hasil karya siswa baik lisan maupun
tulisan yang dilakukan secara terbatas.
 Skor 1 jika siswa menunjukkan keterampilan berpikir kritis
dan pemecahan masalah yang ditunjukkan melalui proses
pembelajaran dan hasil karya siswa secara lisan.

 Skor 4 jika siswa menunjukkan budaya kreatif dan inovatif

secara konsisten yang ditunjukkan melalui proses pembelajaran
dan hasil karya siswa dalam bentuk lisan, tulisan, dan/atau karya
lainnya melalui kegiatan pembelajaran di dalam dan di luar
sekolah.
 Skor 3 jika siswa menunjukkan keterampilan kreatif dan
inovatif yang ditunjukkan melalui proses pembelajaran dan hasil
karya siswa dalam bentuk lisan, tulisan, dan/atau karya lainnya
melalui kegiatan pembelajaran di dalam dan di luar sekolah.
 Skor 2 jika siswa menunjukkan keterampilan kreatif dan
inovatif yang ditunjukkan melalui proses pembelajaran dan
 hasil karya siswa dalam bentuk lisan, tulisan, dan/atau karya
lainnya melalui kegiatan pembelajaran di dalam sekolah.
 Skor 1 jika siswa menunjukkan keterampilan kreatif dan
inovatif yang ditunjukkan melalui proses pembelajaran dan
hasil karya siswa dalam bentuk lisan, tulisan, dan/atau karya
lainnya dalam pembelajaran di kelas.

 Skor 4 jika siswa berpartisipasi dan berprestasi dalam

aksi nyata di setiap kegiatan pengembangan minat dan bakat
yang dibuktikan dengan perolehan berbagai
prestasi/penghargaan tingkat provinsi, nasional maupun
internasional.
 Skor 3 jika siswa berpartisipasi dan berprestasi dalam
aksi nyata di setiap kegiatan pengembangan minat dan bakat
yang dibuktikan dengan perolehan berbagai
prestasi/penghargaan tingkat kecamatan, kota/kabupaten
maupun eks karesidenan
 Skor 2 jika siswa berpartisipasi dalam aksi nyata di setiap
kegiatan pengembangan minat dan bakat di tingkat
kecamatan kota/kabupaten, eks karesidenan, provinsi,
nasional maupun internasional
 Skor 1 jika siswa berpartisipasi dalam berbagai kegiatan
pengembangan minat dan bakat di tingkat sekolah

t provinsi, nasional maupun internasional

 Skor 4 jika siswa memiliki rata-rata nilai ujian sekolah
dan rapor kelas akhir yang meningkat dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
 Skor 3 jika siswa memiliki rata-rata nilai ujian sekolah
atau rapor kelas akhir yang meningkat dalam 2 (dua)
tahun terakhir.
 Skor 2 jika siswa memiliki rata-rata nilai ujian sekolah dan
rapor kelas akhir yang tetap dalam 2 (dua) tahun terakhir.
 Skor 1 jika siswa memiliki rata-rata nilai ujian sekolah
dan/atau rapor kelas akhir yang turun dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
 Skor 4 jika guru melakukan pembiasaan literasi dan numerasi
di sekolah/madrasah yang berdampak pada (1) terbentuknya
budaya membaca dan menulis di luar kelas, (2) menghasilkan
karya-karya literasi seperti majalah dinding, cerpen, dan karya
tulis lainnya, dan (3) terpublikasinya karya literasi siswa
di masyarakat.
 Skor 3 jika guru melakukan pembiasaan literasi dan numerasi
di sekolah/madrasah yang berdampak pada (1) terbentuknya
budaya membaca dan menulis di luar kelas (2) menghasilkan
karya-karya literasi seperti majalah dinding, cerpen, dan karya
tulis lainnya.
 Skor 2 jika guru melakukan pembiasaan literasi dan numerasi
dalam berkomunikasi, berlatih, atau berkarya tetapi belum
berdampak pada kebiasaan yang dilakukan oleh siswa di luar
kelas.
 Skor 1 jika guru belum melakukan pembiasaan literasi dan
numerasi
menulis, berkomunikasi, berlatih, atau berkarya secara
terprogram.
 Skor 4, jika 91-100% guru memenuhi semua bukti fisik
 Skor 3, jika 81-90% guru memenuhi semua bukti fisik
 Skor 2, jika 71-80% guru memenuhi semua bukti fisik
 Skor 1, jika ≤ 70% guru memenuhi semua bukti fisik
 Skor 4 jika dalam proses pembelajaran siswa diberi
kesempatan untuk belajar secara aktif (membaca,
bertanya, berdiskusi, praktik, atau menggunakan media),
melibatkan keterampilan berpikir tingkat tinggi,
dilaksanakan melalui pengalaman yang konkret, dan
menyajikan materi yang lebih bermakna bagi kehidupan
siswa serta berdampak pada
pemecahan masalah kehidupan sehari-hari.
 Skor 3 jika dalam proses pembelajaran siswa diberi
kesempatan untuk belajar secara aktif (membaca,
bertanya, berdiskusi, praktik, atau menggunakan media),
dilaksanakan melalui pengalaman yang konkret, dan
menyajikan materi yang lebih bermakna bagi kehidupan
siswa.
 Skor 2 jika dalam proses pembelajaran siswa diberi
kesempatan untuk belajar secara aktif (membaca,
bertanya, berdiskusi, praktik, atau menggunakan media).
 Skor 1 jika dalam pembelajaran guru lebih banyak
menjelaskan dan siswa memperhatikan serta
mengerjakan tugas yang diberikan saja.
 Skor 4 jika 91% – 100% guru dalam proses pembelajaran
menggunakan media dan sumber belajar.
 Skor 3 jika 81% – 90% guru dalam proses pembelajaran
menggunakan media dan sumber belajar.
 Skor 2 jika 71% – 80% guru dalam proses pembelajaran
menggunakan media dan sumber belajar
 Skor 1 jika kurang dari 71% guru dalam proses pembelajaran
menggunakan media dan sumber belajar

 Skor 4, jika guru merencanakan dan melaksanakan penilaian

hasil belajar semua ranah.dan asesmen formatif maupun sumatif
 Skor 3, jika guru merencanakan dan melaksanakan penilaian
hasil belajar untuk dua ranah dan asesmen formatif maupun
sumatif
 Skor 2, jika guru merencanakan dan melaksanakan penilaian
hasil belajar untuk satu ranah dan asesmen formatif maupun
sumatif
 Skor 1, jika guru melakukan penilaian hasil belajar
  Skor 4, jika 91-100% guru memenuhi semua bukti fisik
 Skor 3, jika 81-90% guru memenuhi semua bukti fisik
 Skor 2, jika 71-80% guru memenuhi semua bukti fisik
 Skor 1, jika ≤ 70% guru memenuhi semua bukti fisik

engayaan

 Skor 4 jika terdapat guru yang berinovasi dalam

mengembangkan kegiatan pembelajaran, mengevaluasi
dan menyebarluaskan melalui kegiatan, seperti seminar/
lomba/ jurnal/ workshop/media social
 Skor 3 jika guru mengembangkan/ memodifikasi
strategi/model/metode/ teknik pembelajaran aktif dan telah
menerapkannya dalam proses pembelajaran.
 Skor 2 jika guru mengembangkan/ memodifikasi
strategi/ model/ metode/ teknik pembelajaran aktif
 Skor 1, jika guru tidak mengembangkan/ memodifikasi
strategi/ model/ metode/ teknik pembelajaran aktif
n kegiatan pembelajaran melalui seminar/lomba
 Skor 4, jika sekolah menerapkan secara konsisten
pengelolaan guru dan tenaga kependidikan yang komprehensif,
efektif, efisien, dan akuntabel pada kegiatan penugasan,
pengembangan kompetensi, pemberian penghargaan/sanksi dan
berdampak terhadap peningkatan kinerja sebagian besar
GTK.
 Skor 3 jika sekolah menerapkan secara konsisten pengelolaan
guru dan tenaga kependidikan yang komprehensif, efektif,
efisien, dan akuntabel pada kegiatan penugasan, pengembangan
kompetensi, pemberian penghargaan/sanksi dan berdampak
terhadap peningkatan kinerja sebagian kecil GTK
 Skor 2 jika sekolah menerapkan secara konsisten pengelolaan
guru dan tenaga kependidikan yang komprehensif, efektif,
efisien, dan akuntabel pada kegiatan penugasan, pengembangan
kompetensi, pemberian penghargaan/sanksi tetapi tidak
berdampak terhadap peningkatan kinerja GTK.
 Skor 1 jika sekolah belum menerapkan secara konsisten
pengelolaan guru dan tenaga kependidikan yang komprehensif,
efektif, efisien, dan akuntabel.
 Skor 4, jika memiliki program BK untuk semua tingkat kelas,
semua aspek dilaksanakan, dan dilakukan oleh guru
berkualifikasi akademik BK/Psikolog yang jumlahnya
memadai.
 Skor 3, jika memiliki program BK untuk semua tingkat kelas,
semua aspek dilaksanakan, dilakukan oleh guru BK/psikolog
yang jumlahnya kurang memadai. Atau memiliki program
BK untuk semua tingkat kelas, belum semua aspek
dilaksanakan, dan dilakukan oleh guru berkualifikasi akademik
BK/Psikolog yang jumlahnya memadai
 Skor 2, jika memiliki program untuk semua tingkat kelas,
tetapi belum semua aspek dilaksanakan, dan dilakukan bukan
guru BK/Psikolog.
 Skor 1, jika memiliki program BK untuk semua tingkat kelas.

 Skor 4 jika sekolah memiliki forum untuk memfasilitasi

guru mendiseminasikan hasil evaluasi diri/refleksi guru kepada
teman sejawat.
 Skor 3 jika guru membuat evaluasi diri/ refleksi guru berupa
jurnal refleksi dan catatan harian.
 Skor 2 jika guru membuat evaluasi diri/ refleksi guru berupa
catatan harian.
 Skor 1 jika guru tidak melakukan atau masih memerlukan
bantuan dalam melaksanakan refleksi dan evaluasi diri
  Skor 4, jika guru melakukan PKB atas inisiatif sendiri
yang dilakukan melalui beragam bentuk kegiatan dan
membagikan praktik baik kepada orang lain di dalam dan di
luar sekolah baik secara lisan maupun tulisan melalui berbagai
media.
 Skor 3 jika guru melakukan PKB atas inisiatif sendiri
yang dilakukan melalui beragam bentuk kegiatan dan
membagikan praktik baik kepada teman sejawat di sekolah.
 Skor 2 jika guru melakukan PKB atas anjuran/himbauan
pihak lain yang dilakukan melalui beragam bentuk kegiatan dan
membagikan praktik baik kepada teman sejawat di sekolah.
 Skor 1 jika guru melakukan PKB atas anjuran/himbauan
pihak lain yang dilakukan melalui berbagai bentuk kegiatan dan
hasilnya belum dibagikan kepada pihak lain.

h
 Skor 4 jika sekolah mengelola sarana dan prasarana
secara konsisten dan efisien dengan melibatkan semua
warga sekolah dan pemangku kepentingan lainnya dalam
pelaksanaan prosedur penggunaan dan pemeliharaan
yang hasilnya terlihat pada sarana dan prasarana yang
berkondisi baik, bersih, rapi, aman, nyaman, dan mudah
diakses sehingga berdampak positif terhadap proses
pembelajaran yang efektif.
 Skor 3 jika sekolah mengelola sarana dan prasarana
secara konsisten dan efisien dengan melibatkan semua
warga sekolah dalam pelaksanaan prosedur penggunaan
dan pemeliharaan sehingga proses pembelajaran dapat
berlangsung aman dan nyaman dengan sarana dan
prasarana yang mudah diakses.
 Skor 2 jika sekolah belum mengelola sarana dan
prasarana secara konsisten dan efisien dalam
pelaksanaan prosedur penggunaan dan pemeliharaan
sarana dan prasarana.
 Skor 1 jika sekolah belum mengelola sarana dan
prasarana karena tidak memiliki sistem dan prosedur
pengelolaan sarana dan prasarana
 Skor 4, jika semua bukti fisik memenuhi syarat
 Skor 3 jika tiga bukti fisik memenuhi syarat
 Skor 2 jika dua bukti fisik memenuhi syarat
 Skor 1 jika hanya satu bukti fisik memenuhi syarat

 Skor 4, jika sekolah menunjukkan suasana aman, tertib,

bersih, dan nyaman bagi seluruh warga sekolah untuk
menciptakan lingkungan sekolah yang kondusif dan
berdampak pada persepsi positif masyarakat terhadap
sekolah.
 Skor 3 jika sekolah menunjukkan suasana aman, tertib,
bersih, dan nyaman bagi seluruh warga sekolah untuk
menciptakan lingkungan sekolah yang kondusif.
 Skor 2 jika sekolah menerapkan pembiasaan secara
konsisten hidup aman, tertib, bersih, dan nyaman bagi seluruh
warga sekolah untuk menciptakan lingkungan sekolah yang
kondusif.
 Skor 1 jika sekolah menerapkan pembiasaan hidup aman,
tertib, bersih, atau nyaman bagi seluruh warga sekolah.
 Skor 4, jika semua bukti fisik tersedia dan terisi secara
lengkap sesuai RKT.
 Skor 3, jika bukti fisik a, b, dan c tersedia dan terisi secara
lengkap sesuai RKT.
 Skor 2, jika bukti fisik a dan b tersedia dan terisi secara
lengkap sesuai RKT.
 Skor 1, jika hanya tersedia bukti fisik a.

 Skor 4 : Jika semua dokumen tersedia lengkap.

 Skor 3 : Jika dokumen perencaan dan pelaksanaan lengkap
namun asesmen belum lengkap.
 Skor 2 : jika dokumen perencanaan lengkap, namun dokumen
pelksanaan dan asesmen belum lengkap
 Skor 1 : Jika hanya terdapat dokumen perencanaan.
 Skor 4, jika semua bukti tersedia, dilaksanakan, dan
berdampak pada peningkatan SKL.
 Skor 3, jika semua bukti (kecuali laporan) tersedia,
dilaksanakan, dan berdampak pada peningkatan SKL.
 Skor 2, jika semua bukti (kecuali catatan monitoring
dan laporan) tersedia, dilaksanakan, dan kurang berdampak
pada peningkatan SKL.
 Skor 1, jika hanya tersedia unit layanan khusus sekolah.

 Skor 4, jika sekolah memiliki secara lengkap ( Website,

youtube, IG, WA group, FB, email, akun belajar.id), dan
mengelola dengan baik sarana SIM dan berdampak terhadap
komunikasi antar warga sekolah secara positif.
 Skor 3, jika sekolah memiliki sebagian besar dan
mengelola dengan baik sarana SIM dan berdampak terhadap
komunikasi warga sekolah.
 Skor 2, jika sekolah memiliki sebagian besar tetapi
kurang dapat mengelola dengan baik sarana SIM dan
dapat memanfaatkan sebagai sarana komunikasi.
 Skor 1, jika sekolah hanya memiliki sebagian kecil dan
tidak dimanfaatkan sebagai sarana komunikasi dengan
efektif.
 Skor 4, jika semua bukti fisik memenuhi syarat
 Skor 3 jika 4-5 bukti fisik memenuhi syarat
 Skor 2 jika 2-3 bukti fisik memenuhi syarat
 Skor 1 jika hanya satu bukti fisik memenuhi syarat

 Skor 4 jika sekolah menunjukkan komunikasi dan interaksi

antara siswa, guru, dan warga sekolah, orang tua dan masyarakat
secara harmonis dan berdampak pada terciptanya budaya
kerja sama yang kuat.
 Skor 3 jika sekolah menunjukkan komunikasi dan interaksi
antara warga sekolah, orang tua, dan masyarakat secara
harmonis.
Skor 2 jika sekolah menunjukkan komunikasi dan interaksi
antara warga sekolah dan orang tua secara harmonis.
 Skor 1 jika sekolah belum menunjukkan komunikasi dan
interaksi antara warga sekolah dan orang tua secara harmonis.
  Skor 4 jika seluruh bukti fisik terpenuhi
 Skor 3 jika memiliki bukti fisik a ditambah 2 bukti fisik
lainnya
 Skor 2 jika memiliki bukti fisik a ditambah 1 bukti fisik
lainnya
 Skor 1 jika hanya memuat bukti fisik a saja

 Skor 4 jika kepala sekolah melaksanakan program

kewirausahaan sesuai dengan program, melibatkan komite
sekolah/ masyarakat/orang tua siswa, dan memperoleh
pengakuan/penghargaan dari pihak luar sekolah
 Skor 3 jika kepala sekolah melaksanakan program
kewirausahaan sesuai dengan rencana, dan melibatkan komite
sekolah/ masyarakat/orang tua siswa
 Skor 2 jika kepala sekolah melaksanakan program
kewirausahaan sesuai dengan rencana
 Skor 1 jika kepala sekolah melaksanakan program
kewirausahaan

ngakuan dari pihak luar sekolah

  Skor 4 jika laporan hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program kewirausahaan memuat (1) instrument
monev internal yang telah diisi, (2) identifikasi kekuatan dan
kelemahan, (3) rekomendasi atas kelemahan/hambatan yang
ditemui, dan (4) menyusun rencana tindak lanjut hasil evaluasi
 Skor 3 jika laporan hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program kewirausahaan memuat (1) instrument
monev internal yang telah diisi, (2) identifikasi kekuatan dan
kelemahan, dan (3) rekomendasi atas kelemahan/hambatan yang
ditemui
 Skor 2 jika laporan hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program kewirausahaan memuat (1) instrument
monev internal yang telah diisi dan (2) identifikasi kekuatan dan
kelemahan,
 Skor 1 jika laporan hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program kewirausahaan memuat instrument monev
internal yang telah diisi

ana tindak lanjut hasil evaluasi

  Skor 4 jika program supervisi memuat (1)
pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan indikator
keberhasilan, (2) hasil supervisi tahun sebelumnya, (3)
menetapkan sasaran dan jadwal pelaksanaan, (4) teknik
supervisi, (5) instrument supervisi guru dan tenaga
kependidikan, dan (6) instrument monev pelaksanaan
supervisi.
 Skor 3 jika program supervisi memuat (1)
pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan indikator
keberhasilan, (2) hasil supervisi tahun sebelumnya, (3)
menetapkan sasaran dan jadwal pelaksanaan, (4) teknik
supervisi, dan (5) instrument supervisi guru dan tenaga
kependidikan.
 Skor 2 jika program supervisi memuat (1)
pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan indikator
keberhasilan, (2) menetapkan sasaran dan jadwal
pelaksanaan, (3) teknik supervisi, dan (4) instrument
supervisi guru dan tenaga kependidikan.
 Skor 1 jika program supervisi memuat (1)
pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan indikator
keberhasilan, (2) menetapkan sasaran dan jadwal
pelaksanaan, dan (3) instrument supervisi guru dan
tenaga kependidikan

pervisi
 Skor 4 jika seluruh bukti fisik tersedia
 Skor 3 jika tersedia bukti fisik a,b,c,d atau e,f
 Skor 2 jika tersedia bukti fisik a,b,c,f
 Skor 1 jika tersedia bukti fisik a,b,f

 Skor 4 jika seluruh bukti fisik tersedia

 Skor 3 jika tersedia bukti fisik a,b,d
 Skor 2 jika tersedia bukti fisik b,d
 Skor 1 jika tersedia bukti fisik b atau d
  Skor 4 jika seluruh bukti fisik terpenuhi.
 Skor 3 jika tersedia bukti fisik a,b, dan c atau d
 Skor 2 jika tersedia bukti fisik a dan b
 Skor 1 jika tersedia bukti fisik a atau b

 Skor 4 jika memenuhi seluruh bukti fisik

 Skor 3 jika tersedia bukti fisik a,b,c
 Skor 2 jika tersedia bukti fisik a,b
 Skor 1 jika tersedia bukti fisik a atau b

tendik
 REKAP NILAI SASARAN KERJA KEPALA SEKOLAH

1 DATA KEPALA SEKOLAH

Nama 0
NIP 0
Tempat/Tanggal Lahir 0
Pangkat/Jabatan/Golongan 0
TMT Sebagai Kepala Sekolah 0
Masa Kerja Sebagai Kepala Sekolah 0
Jenis Kelamin 0
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi 0
2 DATA SEKOLAH
Nama Sekolah/Madrasah 0
NPSN 0
Alamat 0
Telp / Fax 0
Kelurahan 0
Kecamatan 0
Kab/ Kota 0
Provinsi 0

SASARAN KERJA KEPALA SEKOLAH 4 3 2 1 JUMLAH

Manajerial Kepala Sekolah 0 0 0 0 0
Pengembangan Kewirausahaan 0 0 0 0 0
Supervisi Kepada Guru dan Tendik 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0
SKOR MAKSIMAL (41*4) 164

0
Kepala Sekolah yang Dinilai, Penilai,

0 Bambang Nurcahyono
NIP. NIP.
SASARAN KERJA KEPALA SEKOLAH

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR
0
0
0
0
164

0
Penilai,

Bambang Nurcahyono
NIP.
 HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
CABANG DINAS DIKBUD LOMBOK TENGAH
TAHUN 2023
NILAI SASARAN KERJA
KEPALA SEKOLAH
Manajerial Supervisi Nilai
NO NAMA / NIP Pengembangan Kategori Keterangan
Kepala Guru dan Akhir
Kewirausaan
Sekolah Tendik
0
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Interval Nilai Kategori Keterangan

82 - 100 A Amat Baik
63 - 81 B Baik
44 - 62 C Cukup
25 - 43 D Kurang

0
Kepala Sekolah yang Dinilai Penilai

0 Bambang Nurcahyono
NIP. NIP.