SUPERVISI KEGIATAN :

1. Wakil Kepala Sekolah

2. Urusan Kurikulum

3. Urusan Kesiswaan

4. Urusan Hubungan Masyarakat (HUMAS)

5. Urusan Sarana Prasarana (SARPRAS)

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
 SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO
 SUPERVISI KEGIATAN :

1. Kepala Laboratorium IPA

2. Kepala Tenaga Administrasi Sekolah

(TAS)/Ka. TU

3. Kepala Perpustakaan

4. Tim Manajemen/Bendahara BOS

5. Bendahara Gaji dan Komite Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : WAKIL KEPALA SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______

Hari/tanggal : Nama Petugas :

Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Merumuskan RKS dan RKAS yang memuat: kesiswaan,
kurikulum dan kegiatan pembelajaran, pendidik dan tenaga
kependidikan dan pengembangannya, sarana dan
prasarana, keuangan dan pembiayaan, budaya dan
lingkungan sekolah, peranserta masyarakat dan kemitraan,
dan rencana kerja lain yang mengarah kepada
peningkatan dan pengembangan mutu.
2. Menyusun pedoman pengelolaan sekolah, meliputi:
kurikulum sekolah, kalender pendidikan/akademik, struktur
organisasi sekolah, pembagian tugas guru, pembagian
tugas tenaga kependidikan, peraturan akademik, tata tertib
sekolah, kode etik sekolah, dan biaya operasional sekolah.
3. Mengkoordinasi program kegiatan Bidang Kurikulum dan
Kegiatan Pembelajaran untuk: a. menyusun kurikulum
sekolah, b. bertanggung jawab atas pelaksanaan
penyusunan kurikulum sekolah, c. menyusun kalender
pendidikan, d. mengembangkan program pembelajaran, e.
menyusun dan mengembangkan program penilaian hasil
belajar peserta didik, dan f. menyusun peraturan akademik.
4. Mengkoordinasi keterlaksanaan program peningkatan mutu
pembelajaran dan pendidikan untuk merencanakan,
melaksanakan, mengevaluasi, dan menindaklanjuti.
5. Mengkoordinasi penyusunan program pendayagunaan
pendidik dan tenaga kependidikan dengan Bidang Pendidik
dan Tenaga Kependidikan
6. Mengkoordianasi program-program Bidang Budaya dan
Lingkungan Sekolah untuk:
a. menciptakan suasana, iklim, dan lingkungan pendidikan
yang kondusif untuk pembelajaran,
b. menyusun tata tertib sekolah, dan c. menetapkan kode
etik warga sekolah.
7. Menyiapkan bahan-bahan yang diperlukan untuk mengikuti
akreditasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
8. Berkoordinasi dengan pengurus komite sekolah untuk
merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi semua
program kerja dan/atau kegiatan sekolah.
9. Melaksanakan pemenuhan standar nasional pendidikan,
khususnya Standar Kompetensi Lulusan, Standar
Isi/Kurikulum, Standar Proses, Standar Penilaian, Standar
Pendidik dan Tenaga Kependidikan, serta Budaya dan
Lingkungan Sekolah.
10. Melaksanakan Pengawasan/Supervisi administrasi/
manajerial :
- Progam supervisi, - Jadwal Supervisi, - Hasil
Supervisi, - Tindak Lanjut hasil SUP.
11. Melaksanakan kegiatan Penilaian kepada
Guru/Karyawan dan Siswa.
12. Pengembangan keunggulan sekolah sesuai dengan
potensi yang ada.
13. Penyusunan laporan .
14. Merumuskan RKS dan RKAS yang memuat: kesiswaan,
kurikulum dan kegiatan pembelajaran, pendidik dan tenaga
kependidikan dan pengembangannya, sarana dan
prasarana, keuangan dan pembiayaan, budaya dan
lingkungan sekolah, peranserta masyarakat dan kemitraan,
dan rencana kerja lain yang mengarah kepada peningkatan
dan pengembangan mutu.
15. Menyusun pedoman pengelolaan sekolah, meliputi:
kurikulum sekolah, kalender pendidikan/akademik, struktur
organisasi sekolah, pembagian tugas guru, pembagian
tugas tenaga kependidikan, peraturan akademik, tata tertib
sekolah, kode etik sekolah, dan biaya operasional sekolah.
16. Mengkoordinasi penyusunan pedoman pengelolaan biaya
investasi dan operasional dengan Bidang Keuangan dan
Pembiayaan.
17. Berkoordinasi dengan Pembantu Bendahara Komite
Sekolah untuk mengelola dana yang bersumber dari orang
tua peserta didik atau masyarakat (jika ada).
18. Mengkoordinasi kegiatan Bidang Peranserta Masyarakat
dan Kemitraan Sekolah untuk melibatkan warga sekolah
dan masyarakat pendukung sekolah dalam mengelola
pendidikan, termasuk lembaga pemerintah atau
nonpemerintah.
19. Berkoordinasi dengan Bidang Sistem Informasi dan
Manajemen serta Tata Usaha untuk: a. mendukung
kelancaran pelaksanaan administrasi perkantoran,
kesiswaan, dan pendidik, serta b. mengelola system
informasi manajemen yang memadai untuk mendukung
adminstrasi pendidikan yang efektif, efesien, dan
akuntabel.
20. Menyiapkan bahan-bahan yang diperlukan untuk mengikuti
akreditasi sesuai dengan peratutan perundang-undangan
yang berlaku.
21. Berkoordinasi dengan Pengurus Komite Sekolah untuk
merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi semua
program kerja dan/atau kegiatan sekolah.
22. Melaksanakan pemenuhan standar nasional pendidikan,
khususnya Standar Pembiayaan dan Standar Pengelolaan.
Jumlah Skor Nilai
Rata – rata
Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

___________________ Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

NIP. NIP. 19590420 198103 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : URUSAN KURIKULUM
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______

Hari/tanggal : Nama Petugas :

Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Menyusun kurikulum sekolah dengan memperhatikan
Standar Isi/Kurikulum, Standar Kompetensi Lulusan,
Standar Proses, Standar Penilaian, dan peraturan
pelaksanaannya –sekaligus juga dalam rangka
pengimplementasian Kurikulum 2013.
2. Membantu guru menyusun program dan perangkat
pembelajaran (program tahunan, program semester,
pemetaan SK/KD, silabus, RPP, dan bahan ajar) setiap
mata pelajaran yang diampunya.
3. Menyusun kalender pendidikan/akademik yang meliputi
jadwal pembelajaran, ulangan, ujian, kegiatan
ekstrakurikuler, dan hari libur.
4. Menyusun program pembelajaran yang bermutu yang
mengacu pada SI, SKL, Standar Proses, dan Standar
Penilaian.
5. Menyusun dan melaksanakan program penilaian proses
dan hasil belajar peserta didik yang otentik, berkeadilan,
bertanggung jawab, dan berkesinambungan (ulangan
harian [UH], ulangan tengah semester [UTS], ulangan akhir
semester [UAS], ulangan kenaikan kelas (UKK), uji
kompetensi, ujian sekolah [US], dan ujian nasional [UN]).
6. Menyusun dan melaksanakan program tindak lanjut dari
hasil penilaian, di antaranya program perbaikan (remedial),
pengayaan, dan/atau percepatan.
7. Melaporkan hasil belajar kepada kepala sekolah, orang tua
peserta didik, komite sekolah, dan Dinas Pendidikan Kota
Bojonegoro.
8. Menyusun daftar piket harian bagi guru dan bertanggung
jawab atas kelancaran piket harian tersebut.
9. Mempunyai dokumen: Kurikulum, silabus, SKL, progam
penilaian,k elengkapan KBM Guru, kumpulan soal, AHU,
ABS, data hasil UNAS dari input/output.
10. Dalam pelaksanaan tugasnya, bertanggung jawab kepada
kepala sekolah atau Wks.
11. Dokumen Penyusunan progam persiapan pengajaran
a. Program tahunan, program semester, pemetaan
SK/KD, silabus, RPP, dan bahan ajar
b. Progam perbaikan dan pengayaan
c. Jadwal pelajaran
d. Progam kegiatan kulikulerProgam kegiatan kulikuler
12. Pelaksanaan pengajaran
a. Jurnal kelas
b. Buku piket dan jadwal piket
c. Catatan perbaikan dan pengayaan
d. Catatan kegiatan pendalaman materi
e. Catatan kegiatan ekstrakulikuler
13. Dokumen Penilaian hasil belajar siswa
a. Nilai ulangan harian
 b. Nilai tugas/ pekerjaan rumah
c. Nilai ulangan umum
14. Analisis hasil penilaian
a. Analisis ulangan harian
b. Perkembangan prosentase pencapaian daya serap
siswa
c. Perkembangan pencapaian ketuntasan belajar siswa
15. Kumpulan soal
a. Soal ulangan harian
b. Soal ulangan umum
c. Soal ujian akhir
16. Data Nilai Ujian Akhir (NUA) minimal 3 tahun terakhir
a. Rata-rata general test (gt) siswa baru
b. Rata-rata NEM tamatan
c. Grafik rata-rata NUA tiap MP
d. Data peringkat perolehan NUA di sub rayon/ rayon/
kota/ provinsi
e. Perbandingan NUA output dan input
f. Pencapaian target NUA
17. Daftar buku wajib, pelengkap dan referensi

Jumlah Skor Nilai

Rata – rata
Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

___________________ Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

NIP. NIP. 19590420 198103 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : URUSAN KESISWAAN DAN EKSTRAKURIKULER
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______

Hari/tanggal : Nama Petugas :

Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Di bawah koordinasi Wakil Kepala Sekolah, menyusun program
kegiatan penerimaan peserta didik baru (PPDB)
2. Melaksanakan kegiatan masa orientasi peserta didik baru
(MOPDB) yang bersifat akademik dan pengenalan lingkungan
sekolah tanpa kekerasan dengan pengawasan pendidik.

3. Melaksanakan pembinaan kesiswaan melalui kegiatan organisasi

siswa intrasekolah (OSIS).
4. Mengorganisasi dan mengkoordinasi pelaksanaan program
kegiatan kesiswaan.
5. Berkoordinasi dengan petugas layanan konseling.
6. Mengkoordinasi layanan pengembangan diri, khususnya
rutin/terprogram dan ekstrakurikuler dengan melibtakan Bidang
Kurikulum dan Pembelajaran.
7. Melakukan pembinaan prestasi unggulan, termasuk lomba-lomba
akademik dan/atau nonakademik.
8. Mengevaluasi dan membuat laporan pelaksanaan program
kegiatan serta menindaklanjutinya.
9. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
tugasnya kepada kepala sekolah/wakil kepala sekolah.
10. Menyusun pelaksanaan kegiatan Pembinaan :
a. Keimanan dan ketaqwaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
b. Budi pekerti Luhur/ahklak mulia
c. Kepribadian unggul,wawasan kebangsaan dan bela negara
e. Demokrasi,hak asazi manusia,pendidikan politik,lingkungan
hidup,kepekaan dan toleransi sosial dalam kontek
masyarakat plural.
f. Kreativitas,ketrampilan dan kewirausahaan.
g. Kualitas Jasmani,kesehatan dan gizi berbasis sumber gizi
yang terdiversifika.
h. Teknologi informasi dan komunikasi.
i. Sastra dan budaya
j. Komunikasi dalam bahasa inggris.
 Contoh Kegiatan Kesiswaan :
1. Lomba Penelitian Ilmiah Remaja (LPIR) bidang
Teknologi,IPA dan IPS
2. Olympiade Siswa Nasional (OSN) :
Matematika,Fisika,Biologi dan IPS.
3. Olympiade Olah Raga Siswa Nasional (O2SN) :
Atletik,Renang,Bola Voly, Tenis Meja, Bulu tangkis,
karate,Pencak silat,Catur,Tenis,Bola Basket, Senam,
Futsal dll.
4. Festifal Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) : Seni
Kriya/pahat, vokal grup/Folk song,kreativitas seni tari,
Lomba membaca Al-Qur’an,Cipta Cerpen, Kreativitas
cerita bahasa inggris(story telling), seni musik tradisional
& menyanyi tunggal (solo).
11. Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan 7K,
Pramuka,Uks, Paskibraka, Patroli Keamanan Sekolah dll.
12. Menyusun dan mengatur pelaksanaan pemilihan siswa
berprestasi,
13. Menyeleksi calon untuk diusulkan mendapat beasiswa dari siswa
yang mempunyai : Kartu Perlindungan Sosial (KPS), Progam
Keluarga harapan (PKH) Bantuan Siswa Miskin (BSM), dll.
14. Organisasi Siswa Intra Sekolah
a. Ruang OSIS
b. Struktur Organisasi OSIS
c. Susunan pengurus OSIS dan rincian tugas
d. Kumpulan proposal kegiatan
e. Dokumentasi kegiatan
f. Laporan tahunan keterlaksanaan program OSIS
15. Kegiatan Ekstrakulikuler
a. Jenis Kegiatan
- Paskibraka,
- Pramuka,
- PMR
- Olahraga prestasi,
- Beladiri , pecinta alam
-Kelompok Ilmiah Remaja (KIR)
-Seni Budaya : tari, music , fotografi ,
-majalah dinding
b.Jadwak kegiatan
c.Jurnal Pelaksanaan kegiatan
d.Prestasi tertinggi yang dicapai tahu ini
(diuraikan dalam kagiatan………….)
1.Tkt. Nasional juara ke …………..
2.Tkt. Propinsi juara ke …………...
3.Tkt. Kota juara ke ……………….
16. Penetapan sekolah tentang jenis kegiatan ekstra kurukuler yang
akan dilaksanakan selana satu tahun pelajara
17. Kumpulan hasil angket tentang jenis kegiatan ekstrakurikuler
masing-masing siswa
18. Rekapitulasi jumlah peserta masing-masing jenis kegiatan
ekstrakurikuler
19. Surat penugasan oleh Kepala sekolah kepada pembina/pelatih
ekstrakurikuler
20. Peraturan tata tertib tentang keikutsertaan siswa dalam kegiatan
ekstra kurikuler
21. Peraturan tata tertib tentang kegiatan ekstrakurikuler yang
berisi :
a. Jenis kegiatan
b. Jumlah peserta masing-masing kegiatan.
c. Nama pembina /pelatih masing-masing kegiatan dan
daftar hadir pembina/pelatih
d. Waktu ( hari / minggu ) latihan
e. Tempat latihan
22. Progam kegiatan masing-masing jenis kegiatan yang disusun
oleh Pembina/Pelatih
23. Jurnak kegiatan yang dibuat oleh masing-masing
Pembina/Pelatih
24. Daftar hadir peserta setiap pelaksanaan kegiatan
25. Tehnik penilaian masing-masing jenis kegiatan yang dilakukan
oleh pembina/Pelatih
26. Laporan kegiatan yang dibuat oleh Pelatih/Pembina
Ekstrakurikuler
Jumlah Skor Nilai
Rata – rata
Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

___________________ Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

NIP. NIP. 19590420 198103 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : URUSAN SARANA DAN PRASARANA
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______

Hari/tanggal : Nama Petugas :

Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Di bawah koordinasi Wakasek, menyusun program
pengelolaan sarana dan prasarana mengacu pada Standar
Sarana dan Prasarana dalam hal:
a. merencanakan, memenuhi, dan mendayagunakan
sarana dan prasarana;
b. mengevaluasi dan melakukan pemeliharaan sarana
dan prasarana;
c. melengkapi fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat
kelas;
d. menyusun skala prioritas pengembangan fasilitas
pendidikan sesuai dengan tujuan pendidikan dan
kurikulum sekolah;
e. melakukan pemeliharaan semua fasilitas fisik dan
peralatan dengan memperhatikan kesehatan dan
keamanan lingkungan.
2. Mengembangkan pengelolaan sarana dan prasarana
dalam rencana pokok (master plan) yang meliputi gedung
dan laboratorium serta pengembangannya.
3. Mengelola perpustakaan sekolah (petunjuk operasional
peminjaman buku dan bahan pustaka, merencanakan
fasilitas peminjaman buku dan bahan pustaka, dan
membuka layanan) yang secara teknik berkolaborasi
dengan petugas perpustakaan.
4. Mengelola laboratorium yang dikembangkan sesuai
dengan perkembangan Iptek yang secara teknis
berkolaborasi dengan petugas laboratorium.
5. Mengelola fasilitas fisik untuk kegiatan ekstrakurikuler
sesuai dengan perkembangan kegiatan ekstrakurikuler
peserta didik.
6. Menginventarisasi dan mengusulkan pengadaaan dan
penambahan sarana dan prasarana pembelajaran
7. Mengerjakan administrasi inventarisasi dibantu staf
administrasi.
8. Membuat rencana perawatan, perbaikan, dan
penghapusan sarpras serta mengusulkan kepada kepala
sekolah dibantu staf administrasi khusus sarana
prasarana.
9. Bertanggung jawab atas pengadaan, pemprosesan,
pengaturan, dan pendistribusian sarana dan prasarana
10. Bertanggung jawab atas pengadaan, pemprosesan,
pengaturan, dan penggunaan Alat-alat
labolaorium,perpustakaan, lab.komputer, lab.bahasa,multi
media dll.
11. Menyusun : Bk.Induk barang, bk.golongan barang,
bk.Inventaris, kartu Stok, daftar inventaris tiap ruang,bk
pembelian barang, berta acara serah terima barang.
12. Menyusun laporan triwulan/ semesteran/ tahunan tepat
waktu sesuai aturan
13. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan tugasnya kepada Kepala sekolah
14. Pemilikan tanah / gedung
a. Milik sendiri ( bukti pemilik )
b. Sewa
c. Menumpang
15. Buku induk barang inventaris, diisi lengkap
16. Buku golongan barang inventaris, lengkap
17. Daftar invetaris tiap ruang
18. Buku catatan barang non invetari, lengkap
19. Buku pembelian barang
20. Buku penerimaan barang
21. Kartu pemeliharaan
22. Penghapusan barang
23. Nomor invetaris
24. Barang invetari dimanfaatkan :
a. Sendiri
b. Bersama
25. Laporan triwulan, tahunan, lengkap

Jumlah Skor Nilai

Rata – rata
Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

___________________ Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

NIP. NIP. 19590420 198103 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : URUSAN HUBUNGAN MASYARAKAT (HUMAS)
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______

Hari/tanggal : Nama Petugas :

Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Mengatur hubungan dengan masyarakat/orang tua/wali
peserta didik untuk dilibatkan dalam mengelola pendidikan,
baik pengelolaan akademik maupun nonakademik.
2. Memfasilitasi keterlibatan peranserta warga sekolah dan
masyarakat dalam pengelolaan pendidikan pada kegiatan
tertentu yang ditetapkan sekolah.
3. Menjalin kemitraan dengan lembaga lain yang relevan,
berkaitan dengan input, proses, output, dan pemanfaatan
lulusan.
4. Melakukan kemitraan dengan lembaga pemerintah
ataupun nonpemerintah.
5. Melakukan kemitraan yang setara, minimal dengan
SMA/SMK/SMALB, MA/MAK, SD/MI atau yang setara,
serta dunia usaha atau dunia industri.
6. Menetapkan sistem kemitraan sekolah dengan perjanjian
tertulis.
7. Mengatur hubungan antara sekolah dengan komite
sekolah.
8. Memberikan informasi kepada kepala sekolah tentang hal-
hal yang ada kaitannya dengan orang tua peserta didik.
9. Mengadakan hubungan dengan instansi yang terkait untuk:
a. kunjungan kedinasan,
b. kunjungan/undangan orang tua/wali peserta didik,
c. pembentukan komite sekolah.
10. Mengadakan konsultasi dengan instansi terkait untuk
mengadakan penelusuran lulusan.
11. Menyusun rencana program kegiatan dan
melaksanakannya.
12. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan program kegiatan
kepada kepala sekolah/wakil kepala sekolah.
13. Komite Sekolah :
a. Susunan pengurus dan uraian tugasnya
b. Program kerja
c. Pelaksanaannya
d. Administrasi
e. Laporan kegiatan
14. Kegiatan masyarakat
a. Hubungan dgn lingkungan sekolah seperti RT/
RW
b. Hubungan dengan bidang ketertiban ( kepolisian
/ Muspika )
c. Hubungan dengan instasi terkait
15. Hubungan dengan sekolah lain dan partisipasi kegiatan
MGMP
16. Mendapat piagam/penghargaan dalam lomba wawasan
wiyata mandala antar sekolah, tk. Kecamatan, tk. Kota, tk.
Provinsi
Jumlah Skor Nilai
Rata – rata
 Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

___________________ Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

NIP. NIP. 19590420 198103 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : WALI KELAS
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______

Hari/tanggal : Nama Petugas :

Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Menyusun data kelas dan peta kelas.
2. Membimbing pemilihan pengurus organisasi kelas.
3. Membantu mengatasi kesulitan belajar dan memotivasi
belajar peserta didik di kelasnya.
4. Mengawasi dan mengarahkan pencatatan presensi kelas.
5. Mengerjakan administrasi nilai kelasnya berupa leger dan
buku rapor.
6. Menandatangani dan membagikan rapor kepada orang
tua/wali peserta didik setiap tengah dan atau akir semester.
7. Memberikan pertimbangan dalam penentuan
pengusulan/pengajuan bantuan / beasiswa bagi peserta
didik yang berasal dari keluarga tidak mampu/miskin.
8. Membantu pelaksanaan layanan BK di kelasnya.
9. Mengontrol pengisian buku jurnal kelas dan kegiatan 7 K.
10. Membuat laporan bulanan tentang keadaan kelasnya.
11. Membuat catatan khusus bagi peserta didik yang perlu
mendapatkan perhatian khusus dan mengadakan
konsultasi dengan orang tua/wali peserta didik.
12. Membagi buku Raport kepada orang tua disertai bukti
Penyerahan & daftar hadir
13. Penyelesaian masalah jika ada kasus pada siswa.
14. Mempertanggung jawabkan kegiatannya kepada kepala
sekolah/wakil kepala
Jumlah Skor Nilai
Rata – rata
Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

___________________ Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

NIP. NIP. 19590420 198103 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : KOORDINATOR BIMBINGAN KONSELING (BK)
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______

Hari/tanggal : Nama Petugas :

Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Menyusun program kegiatan layanan bimbingan dan
konseling.
2. Berkoordinasi dengan Bidang Kesiswaan dan Bidang
Kurikulum dan Pembelajaran untuk menyusun dan
melaksanakan program pengembangan diri terprogram
(ekstrakurikuler).
3. Membagi tugas guru BK dalam pelaksanaan program
kegiatan layanan bimbingan dan konseling secara tertib.
4. Bertanggung jawab terhadap kelancaran layanan
bimbingan dan konseling kepada peserta didik.
5. Bekerjasama dengan pihak terkait dalam melaksanakan
program kegiatan ke-BK-an.
6. Menyiapkan dan mengisi perangkat kegiatan layanan
bimbingan dan konseling.
7. Membantu Bidang Kesiswaan dalam kegiatan pelacakan
alumni.
8. Melaksanakan kegiatan inventarisasi kehadiran dan
ketidakhadiran peserta didik sehari-hari.
9. Membuat laporan pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan layanan bimbingan dan konseling kepada kepala
sekolah/wakil kepala sekolah.
Jumlah Skor Nilai
Rata – rata
Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

___________________ Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

NIP. NIP. 19590420 198103 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : KEPALA PERPUSTAKAAN
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______

Hari/tanggal : Nama Petugas :

Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Perencanaan pengadaan buku/bahan pustaka/media
elektronik
2. Pengurusan pelayanan perpustakaan
3. Perencanaan pengembangan perpustakaan
4. Pemeliharaan dan perbaikan buku-buku / bahan pustaka /
media elektronika
5. Inventarisasi dan pengadministrasian buku-buku / bahan
pustaka / media elektronika.
6. Melakukan layanan bagi siswa, guru dan tenaga
kependidikan lainnya.
7. Penyimpanan buku perpustakaan / media elektronika
8. Menyusun Tata tertib perpustakaan, Bk.Induk, Bk
Klasifikasi, Katalog, daftar pengunjung/peminjam.
9. Ruangan perputakaan memadai , 40 Orang
10. Pengelola professional
11. Tata tertib, terlaksana baik
12. Program dan Jadwal kegiatan
13. Buku induk
14. Klasifikasi buku, kartu buku , catalog
15. Kartu peminjam
16. Daftar pengunjung
17. Daftar Peminjam
18. Almari rak buku
19. Penempatan buku Sesuai klasigfikasi
20. Meja Baca dan kursi, memadai
21. Penerangan
22. Sirkulasi udara
23. Kebersihan
24. Pengadaan Koleksi
a. Buku pelajaran dan pelengkap
b. Buku fiksi dan non fiksi
c. Referensi
d. Majalah dan Koran
e. Karya siswa: kliping, karya tulis
25. Pemeliharaan buku
26. Penghapusan buku yang tidak dimanfaatkan
27. Perberdayaan perpustakaan
a. Rerata pengnunjung (%) tiap bulan (pembelajaran)
b. Rerata peminjam (%) perbulan
28. Penambahan buku (%) pertahun
29. Penerimaan buku paket dengan berita acara
30. Daftar jumlah buku paket, lengkap
a. Berita acara penerimaan
b. Dibukukan di buku induk
31. Daftar peminjam buku paket kepada siswa (Statistik)
32. Daftar buku paket untuk bacaan di perpustakaan
33. Laporan kegiatan perpustakaan
Jumlah Skor Nilai
Rata – rata
 Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

___________________ Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

NIP. NIP. 19590420 198103 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : KEPALA LABORATORIUM
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______
Hari/tanggal : Nama Petugas :
Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Perencanaan pengadaan alat dan bahan laboratorium
2. Menyusun jadwal dan tata tertib penggunaan laboratorium
3. Mengatur penyimpanan dan daftar bahan/ alat-alat
laboratorium
4. Memelihara dan perbaikan alat-alat laboratorium
5. Inventarisasi dan pengadministrasian peminjam alat-
alat laboratorium
6. Catatan Hasil Pratikum dan pelaporan.
7. Ruang laboratorium :
a. Memadai , ukuran ( 8 m x 15 m )
b. Penerang , ventilasi baik
c. Air bersih cukup
d. Ruang persiapan dan gudang
8. Perabotan , alat dan bahan :
a. Meja demonstrasi , meja dan kursi siswa , meja
dan kursi guru , papan tulis , wastafel, lemari
tempat alat, lemari tempat bahan praktek .
b. Alat pemada, kebakaran berfungsi
c. Kotak P3K dan obat – obattan memadai
9. Pengelola laboratorium
a. Laboratorium
b. Tenaga kebersihan
10. Jadwal penggunaan labolatorium
11. Tata tertib dan informasi penting terpasang di labolatorium
12. Penyimpanan alat dan bahan , tertata rapi , tertutup ,
aman
13. Adminitrasi labolatorium :
a. Struktur organisasi dan Program kerja, dan
uraian tugas
b. Buku inventari latdan bahan
c. Kartu stok , format / peminjaman alat
d. Format perbaikan / perawatan alat
e. Buku jurnal kegiatan
f. Lembar kerja siswa
14. Frekuensi pendayagunaan labolatorium
a. Rekapitulasi kegiatan bulnan
b. Hasil kegiatan praktek siswa / LKS yang diisi
siswa
c. Rerata penggunaan lab perkelas 2 kali
d. Rerata topic kegiatan yang memperdayakan alat
IPA per kelas 2 macam
Jumlah Skor Nilai
Rata – rata
Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

___________________ Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

NIP. NIP. 19590420 198103 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : KEPALA TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH/Ka.TU
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______

Hari/tanggal : Nama Petugas :

Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Menyusun pembagian tugas kerja tenaga
administrasi sekolah
2. Menyusun administrasi kesiswaaan : BK.Induk
Siswa,leger, Mutasi siswa, PPDB, Daftar hadir siswa,
daftar Penerimaan STTB &SKHUN,
3. Menyusun Adm.Ketatausahaan : Bk.Induk Pegawai, File
Guru/TAS, daftar hadir PTK, Kumpulan DP.3, Bk.Agenda,
Bk.Ekspedisi, File surat masuk/keluar, Bk.catatan legalitas
Ijazah/SKHUN/Raport, Pengganti Ijazah/SKHUN yang
rusak/hilang
4. Penyusunan dan penyajian data/statistik sekolah
5. Mengkoordinasikan dan melaksanakan 7K
6. Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan pengurusan
ketata usahaan secara berKala.
7. Administrasi Kesiswaan
a. Buku induk siswa diisi lengkap
b. Buku klaper diisi benar, lengkap
c. Buku mutasi siswa, diisi benar
d. Persetujuan mutaji
e. Dokumen penyerahan STTB/Ijazah
f. Tata tertib siswa
g. Daftar Siswa kelas 7.8 dan 9
h. Buku kelas / legger
i. Kumpulan foto copy STTB siswa dari jenjang
sebelumnya
j. Bea siswa
8. Agenda surat keluar/ masuk, teratur
9. Buku ekspedisi, teratur
10. File untuk arsip, dipisah-pisah dalam kelompok hal
11. Buku tamu umum
12. Buku tamu pembinaan
13. Notulen rapat
14. Tempat khusus : semua berkas dimasukkan di map dan
disimpan dalam lemari
15. Buku induk pegawai
16. Daftar hadir
17. Kartu cuti pegawai
18. Uraian tugas pegawai
19. Data statistic pegawai
20. Catatan kenaikan pangkat pegawai
Jumlah Skor Nilai
Rata – rata
Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

___________________ Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

 NIP. NIP. 19590420 198103 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : TIM MANAJEMEN/BENDAHARA BOS SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______
Hari/tanggal : Nama Petugas :
Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Mengisi,mengirim dan meng-update data pokok pendidikan
(dapodik) sesuai Formulir Bos-01A-01B dan 01C.
2. Membuat RKAS berdasarkan EDS yang mencakup seluruh
sumber penerimaan sekolah seuai Formulir Bos-K1 dan K2.
3. Melaporkan perubahan data siswa setiap triwulan kepada Tim
BOS kabupaten (Jika ada).
4. Memverifikasi jumlah dan yang diterima dengan data siswa yang
ada.
5. Mengelola dana Bos secara bertanggung Jawab dan transparan.
6. Mengumumkan besar dana yang diterima dan dikelola sekolah
dan rencana penggunaan dana Bos (RKAS) dipapan
pengumuman sekolah yang di tanda tangani Kepala Sekolah,
Bendahara dan Komite Sekolah (B0s-03)
7. Bertanggung Jawab secara formal dan material atas penggunaan
dana Bos yang diterima.
8. Membuat laporan realisasi penggunaan dana Bos triwulanan
sesuai Formulir Bos –K7 dan K7A sebagai bentuk pertanggung
jawaban penggunaan dana dan disimpan disekolah untuk
keperluan monitoring dan audit.
9. Memasukan data penggunaan dana Bos setiap triwulan kedalam
sistem on Line melalui www.bos.kemdikbud.go.id
10. Membuat laporan tahunan yang diserahkan ke SKPD Pendidikan
Kab./Kota Paling lambat tanggal 5 Januari tahun berikutnya.
11. Melakukan pembukuan secara tertib sesuai dengan formulir Bos
–K3 (BKU) Bos-K4 ( Buku Pembantu Kas), Bos-K5 (Buku
Pembantu Bank), Bos-K6 ( Buku Pembantu Pajak).
12. Memberikan pelayanan dan penanganan pengaduan
masyarakat.
13. Memasang spanduk sekolah terkait kebijakan pendidikan bebas
pungutan Sesuai Formulir Bos-05.
14. Wajib melaporkan hasil pembelian barang investasi dari dana
Bos ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
15. Menanda tangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang
menyatakan Bahwa Bos yang diterima telah digunakan sesuai
dengan NPH Bos lampiran Format Bos-K7.
Jumlah Skor Nilai
Rata – rata
Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

MULYONO, S.Pd Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

NIP. 19600806 198101 1 002 NIP. 19590420 198103 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 KALITIDU
Jl. Raya Ngasem No. 460 Kalitidu  (0353) 511470
Website: www.smpn1kalitidu.sch.id - email:smpn1_kalitidu@ymail.com
BOJONEGORO

SUPERVISI
KEGIATAN : BENDAHARA GAJI DAN KOMITE
TAHUN PELAJARAN : _______ / _______

Hari/tanggal : Nama Petugas :

Kondisi Skor/Nilai
No Komponen Sasaran Kegiatan Tindak Lanjut
Ya Tdk 4 3 2 1
1. Membuat Mutasi perubahan Gaji, satu bulan sebelumnya
paling lambat Tanggal 25 diserahkan ke Bagian Keuangan
Dinas Pendidikan.
2. Menyerahkan rincian Gaji beserta potongan-potongannya
ke Bag.Keuangan paling lambat tgl. 25 setiap bulannya,
Oleh sebab itu para Bendahara Koperasi Sekolah, Darma
Wanita, Dana Sosial dll yang ada kaitannya dengan
potongan Gaji untuk menyerahkan potongan tersebut
paling lambat tanggal 20 sudah diserahkan ke Bendahara
Gaji.
3. Oleh Karena Pengambilan Gaji melalui rekeing Bank,maka
untuk mengetahui sisa Gaji bersih yang ditransfer itu
sesuai/tidak disarankan Bendahara Gaji menempelkan
RINCIAN GAJI di tempat tertentu dan seluruh Guru dan
Karyawan PNS untuk mencocokannya.
4. Walaupaun penerimaan Gaji melalui rekening Bank,
Bendahara Gaji wajib minta tanda tangan SPJ Gaji kepada
PNS yang bersangkutan dan dikirim ke Keuangan Diknas
paling lambat tgl. 10 setiap bulannya.
5. Membuat laporan Penerimaan/ Pengeluaran Gaji dan
pajak-pajaknya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Mengarsip seluruh dokumen keuangan Gaji sesuai dengan
urutan bulan dan tahunnya yang rapi untuk memudahkan
jika sewaktu-waktu diperlukan.
7. SK Pengurus Komite Sekolah
8. Undangan penyusunan RAPBS, Notulen, Daftar Hadir
9. Program Kegiatan Komite Sekolah
10. Undangan Rapat Pleno, Notulen hasil Rapat Pleno, dan
Daftar Hadir
11. Buku Kas Umum (BKU) dan bukti penerimaan/pengeluaran
12 Laporan Pertanggung jawaban (LPJ) ke anggota Komite
Sekolah
13 Berita Acara Serah terima hasil kerja dari komite ke
sekolah baik berupa barang/jasa
Jumlah Skor Nilai
Rata – rata
Keterangan :
Skor 4 : 86 – 100 = Baik sekali Skor 2 : 55 – 69 = Cukup
Skor 3 : 70 – 85 = Baik Skor 1 : di bawah 55 = Kurang
Rekomendasi/tindak lanjut :
___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Petugas, Supervisor
Kepala Sekolah

M. ZAINURI, S.Pd Drs. SUNARDJI, S.Pd, MM

NIP. 19590512 198303 1 023 NIP. 19590420 198103 1 013