DATA PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH (PKKS) TAHUN 2022

WAKTU PELAKSANAAN
Tempat : SMP 2 Undaan
Hari dan Tanggal Penilaian : Kamis, 22 Desember 2022

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA KABUPATEN KUDUS

Jl. Mejobo No. 40, Mlati Kidul, Kota, Kabupaten Kudus, Jawa Tengah 59319, Indonesia
Nomor Telepon: (0291) 438563 Website: https://disdikpora.kuduskab.go.id

DATA PENILAI
Nama : Dr. Eni Kuswati, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19751214 200801 2 002
Jabatan : Pengawas Sekolah
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I/ IIId
Unit Kerja : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
Kab/Kota : Kudus
Provinsi : Jawa Tengah

DATA KEPALA SEKOLAH

Nama
NIP
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat/Jabatab/Golongan
TMT Sebagai Kepala Sekolah
Masa Kerja Sebagai Kepala Sekolah
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi
: Siti Fatimah, S.Pd, M.Pd.
: 19720208 199512 2 001
: Rembang, 08 Februari 1972
: Pembina TK.I / IV.B
: 20 Mei 2021
: 01 Tahun 07 Bulan
: Perempuan
: S2/ Manajemen Pendidikan

DATA SEKOLAH
Nama Sekolah : SMP 2 UNDAAN
NPSN : 20317549
Telpon/Fax : '02914247837
Alamat : Jln. Purwodadi Km. 7
Desa/Kelurahan : Wates
Kecamatan : Undaan
Kab/Kota : Kudus
Provinsi ; Jawa Tengah

DATA DINAS PENDIDIKAN

Nama Dinas Pendidikan : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
Kab/Kota/Provinsi : Kudus / Jawa Tengah
Nama Kepala Dinas Pendidikan : Harjuna Widada, S.H
NIP : 19660704 199503 1 007
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IV.B
 Butir Penilaian Kinerja
A TUGAS POKOK MANAJERIAL
1 Sekolah memiliki dokumen RKJM, RKT
dan RKAS yang memuat seluruh
kegiatan sekolah (literasi, kebersihan,
dll)
Catatan: Dokumen sudah lengkap dan sesuai
Metode Bukti Fisik Pedoman Penskoran Skor
Perolehan
1. Pemeriksaan dokumen a. RKT/RKAS dibuat berdasarkan EDS dan RKJM  Skor 4 jika memenuhi semua bukti fisik 4
2. Wawancara dengan b. Kelengkapan komponen RKT/RKAS:  Skor 3 jika memenuhi bukti fisik a dan 2
kepala sekolah dan/atau Analisis kekuatan dan kelemahan sekolah, alternatif bukti fisik lainnya
perwakilan guru dan pemecahan masalah, rencana kegiatan,  Skor 2 jika memenuhi bukti fisik a dan 1
tendik monitoring, dan evaluasi bukti fisik lainnya
c. Prosedur penyusunan: mereview, merumuskan,  Skor 1 jika memenuhi bukti fisik a
menetapkan, dan menyosialisasikan kepada pihak-
pihak terkait
d. Unsur yang terlibat: kepala sekolah, guru, tendik,
dan komite sekolah dibuktikan dengan undangan,
daftar hadir, notula rapat, dan foto- foto kegiatan
2 Sekolah mengelola anggaran 1. Studi dokumen a. EDS
pendapatan dan belanja secara 2. Wawancara dengan b. RAPBS/RKAS
transparan dan akuntabel sesuai perencanaan Bendahara c. Dokumen rapat penyusunan RKS,
RKAS/RAPBS/RPS
d. Buku Administrasi Keuangan
e. Laporan kegiatan pelaksanaan dan
pengawasan/pemeriksaan keuangan sekolah oleh
Kepala Sekolah
f. Dokumen hasil audit pelaksanaan anggaran dari
pihak eksternal
Catatan: Dokumen sudah lengkap dan sesuai
 Skor 4 jika sekolah menyusun 4
RAPBS/RKAS berdasarkan EDS yang
melibatkan komite sekolah, realisasi
penggunaan anggaran dan belanja
dilakukan berdasarkan perencanaan,
laporan keuangan disusun secara periodik,
transparan dan akuntabel, laporan akhir
keuangan diaudit secara internal/BA
Pemeriksaan Kas dan eksternal.
 Skor 3 jika sekolah menyusun
RAPBS/RKAS berdasarkan EDS yang
melibatkan komite sekolah, realisasi
penggunaan anggaran dan belanja
dilakukan tidak berdasarkan perencanaan,
laporan keuangan disusun secara periodik,
transparan dan akuntabel, laporan akhir
keuangan diaudit secara internal/BA
Pemeriksaan Kas dan eksternal
 Skor 2 jika sekolah menyusun
RAPBS/RKAS tidak berdasarkan EDS yang
melibatkan komite sekolah, realisasi
penggunaan anggaran dan belanja
dilakukan berdasarkan perencanaan,
laporan keuangan disusun secara periodik,
3 Siswa menunjukkan sikap disiplin dan
berbudaya dalam berbagai situasi.
1. Pemeriksaan Dokumen Sekolah memiliki dan menerapkan :
2. Wawancara dengan a. Dokumen tata tertib sekolah yang memuat
kepala sekolah, guru kehadiran, berpakaian, dan budaya positif
pembimbing/wali kelas, b. Jurnal harian guru piket
siswa c. Catatan guru pembimbing/wali kelas/guru BK
3. Observasi ttg kehadiran, berpakaian, dll.
d. Poster-poster afirmasi yang mendukung
kedisiplinan (contoh berpakaian yang benar).
 Skor 4, jika siswa menunjukkan perilaku 3
disiplin dan berbudaya positif berdasarkan tata
tertib sekolah serta mendapat pengakuan atas
prestasi kedisiplinan.
 Skor 3, jika siswa menunjukkan perilaku
disiplin dan berbudaya positif berdasarkan tata
tertib sekolah serta mendapat pengakuan atas
prestasi kedisiplinan
 Skor 2, jika siswa menunjukkan perilaku
disiplin dan berbudaya positif berdasarkan tata
tertib sekolah namun terbatas di sekolah.
 Skor 1, jika siswa menunjukkan perilaku
disiplin dan berbudaya positif berdasarkan tata
tertib sekolah namun terbatas di kelas

Catatan: Poster-poster afirmasi yang mendukung kedisiplinan belum ada dan belum menjadi budaya karena sesekali masih harus diingatkan oleh
guru

4 Siswa menunjukkan perilaku religius
dengan pengamalannya dalam aktivitas di
sekolah
Catatan: Perilaku religius belum menjadi budaya bagi setiap anak, masih dengan instruksi guru dan terjadwalkarena mematuhi tata
1. Pemeriksaan dokumen a. Laporan kegiatan pembiasaan perilaku religius
 Skor 4, jika siswa menunjukkan perilaku 3
2. Wawancara dengan religius yang membudaya sesuai ajaran
siswa yang mencakup agenda/jadwal dan jenis
guru dan siswa kegiatan agama dan kepercayaan yang dianutnya
dalam kehidupan sehari-hari di sekolah.
b. Catatan guru tentang sikap toleran dan kerukunan
hidup antarpemeluk agama/ kepercayaan  Skor 3, jika siswa menunjukkan perilaku
religius sesuai ajaran agama dan
kepercayaan yang dianutnya dalam
kehidupan sehari-hari di sekolah.
 Skor 2, jika siswa belum konsisten
menunjukkan perilaku religius sesuai ajaran
agama dan kepercayaan yang
dianutnya dalam kehidupan sehari-hari di
sekolah.
 Skor 1, jika siswa berperilaku religius
5 Sekolah mengembangkan,
mengimplementasikan, dan
mengevaluasi pelaksanaan kurikulum kepala sekolah, dan guru.
secara sistematis
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
6 Siswa menunjukkan sikap mandiri,
gotong royong, dan tanggung jawab
dalam aktivitas sekolah
Catatan: Portofolio siswa belum lengkap semua mapel
1. Pemeriksaan dokumen a. KTSP Dokumen I dan KOSP
2. Wawancara dengan b. Prosedur penyusunan:kurikulum : mereview,
merumuskan, menetapkan, dan menyosialisasikan
KTSP/KOSP
c. Unsur yang terlibat: kepala sekolah, guru mapel,
guru BK, dan komite sekolah
d. Dokumen Pengembangan Kurikulum: SK Tim
Pengembang Kurikulum, daftar hadir, notula rapat,
dan foto-foto kegiatan.
e. Dokumen evaluasi KTSP tahun 2021/2022 dan
Program evaluasi pada KOSP tahun 2022/2023.
1. Pemeriksaan dokumen a. Portofolio tugas dalam pembelajaran yang
2. Wawancara dengan mencakup materi dan nilai yang diperoleh siswa
guru, wali kelas, dan guru b. Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra kurikuler
BK. yang mencakup jenis kegiatan, partisipasi siswa, dan sehari- hari di sekolah.
dokumentasi kegiatan.
c. Daftar/laporan keikutsertaan siswa dalam kegiatan mandiri, gotong royong dan bertanggung
lomba, beserta hasilnya
 Skor 4 jika sekolah mengembangkan KTSP 4
dan KOSP sesuai prosedur dengan
melibatkan para pemangku kepentingan,
serta mengimplementasikan dan
mengevaluasi secara sistematis yang
berkesinambungan.
 Skor 3 jika sekolah mengembangkan KTSP
dan KOSP sesuai prosedur dengan
melibatkan para pemangku kepentingan,
serta mengimplementasikan dan tanpa
mengevaluasi secara sistematis yang
berkesinambungan.
 Skor 2 jika sekolah mengembangkan KTSP
dan KOSP tidak sesuai prosedur dengan
melibatkan para pemangku kepentingan,
serta mengimplementasikan dan tanpa
mengevaluasi secara sistematis yang
berkesinambungan
 Skor 1 jika sekolah memiliki dokumen KTSP
dan KOSP
 Skor 4 Siswa menunjukkan perilaku 3
mandiri, gotong royong dan bertanggung
jawab yang membudaya dalam aktivitas
 Skor 3 jika siswa menunjukkan perilaku
jawab dalam pembelajaran di kelas.
 Skor 2 jika siswa belum konsisten
menunjukkan perilaku mandiri, gotong
royong dan bertanggung jawab dalam
pembelajaran di kelas.
 Skor 1 jika siswa belum menunjukkan
perilaku mandiri, gotong royong dan
7 Siswa terbebas dari perundungan (bully) 1. Pemeriksaan dokumen a. Catatan guru/wali kelas yang mencakup jenis
di sekolah.
Catatan: Media afirmasi belum ada
2. Wawancara dengan perundungan yang terjadi, bentuk pembinaan yang
kepala sekolah dan/atau diberikan, dan jenis sanksi/konsekuensi logis yang
wakil kepala sekolah, guru diberikan
BK, dan siswa. b. Laporan kegiatan pencegahan perundungan yang
3. Pengisian angket oleh mencakup agenda, panduan, dan partisipasi siswa; dan
siswa. (buat c. Media afirmasi dalam bentuk
pertanyaanl di G- form) poster/banner/spanduk/leaflet
 Skor 4, jika siswa membudayakan praktik 3
bebas dari perundungan dan berperan aktif dalam
program pencegahan perundungan di sekolah
 Skor 3, jika siswa bebas dari praktik
perundungan di sekolah
 Skor 2, jika siswa melakukan/mengalami
perundungan meskipun sekolah telah melakukan
upaya pencegahan
 Skor 1, jika siswa melakukan/mengalami
perundungan namun sekolah tidak melakukan
upaya pencegahan
8 Siswa menunjukkan keterampilan Sosial 1. Pemeriksaan dokumen a. RPP /Modul Ajar berdifferensiasi  Skor 4 jika siswa telah menunjukkan 3
emosional dan berkomunikasi sesuai 2. Wawancara dengan b. Portofolio/tugas yang mencakup tugas melalui ketrampilan sosial emosional dalam
karakteristik keterampilan abad ke-21 kepala sekolah dan/atau media daring, media luring, dan nilai yang diperoleh berkomunikasi yang efektif dan beretika secara
wakil kepala sekolah, siswa; lisan dan tulisan melalui berbagai media yang
guru, dan siswa c. Laporan hasil karya dan prestasi terkait memanfaatkan teknologi informasi dan
3. Observasi keterampilan berkomunikasi yang efektif secara lisan. komunikasi (TIK) di dalam dan di luar sekolah.
d. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting  Skor 3 jika siswa telah menunjukkan
WA, SMS, dll) ketrampilan sosial emosional dalam
berkomunikasi yang efektif dan beretika secara
lisan dan tulisan melalui berbagai media yang
memanfaatkan teknologi informasi dan
komunikasi (TIK) di dalam dan di luar sekolah.
 Skor 2 jika siswa telah menunjukkan
keterampilan berkomunikasi yang efektif dan
beretika secara lisan dan tulisan dengan media
tertentu di dalam dan di luar sekolah.
 Skor 1 jika siswa telah menunjukkan
keterampilan berkomunikasi yang efektif dan
beretika secara lisan dan tulisan dengan media
tertentu di dalam sekolah.

Catatan: Portofolio siswa belum lengkap semua mapel

9 Siswa menunjukkan keterampilan
berkolaborasi sesuai karakteristik
keterampilan abad ke-21
Catatan: Laporan kegiatan bersama di luar sekolah yang mencakup jumlah dan jenis kegiatan serta data keterlibatan siswa belum lengkap
1. Pemeriksaan dokumen a. RPP/Modul Ajar berdifferensiasi
2. Wawancara dengan b. Catatan penilaian sikap kolaborasi/kerja sama.
kepala sekolah dan/atau c. Laporan kegiatan yang berisi partisipasi
wakil kepala sekolah, kolaborasi siswa dalam kegiatan OSIS.
guru, dan siswa d. Laporan kegiatan bersama di luar sekolah yang
3. Observasi mencakup jumlah dan jenis kegiatan serta data
keterlibatan siswa.
e. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting
WA, SMS, dll)
 Skor 4 jika siswa telah menunjukkan 3
budaya berkolaborasi yang terprogram dengan
guru, tenaga kependidikan, atau siswa lainnya
dalam bentuk kegiatan pembelajaran serta
penggunaan sumber daya belajar.
 Skor 3 jika siswa telah menunjukkan
keterampilan berkolaborasi dengan guru, tenaga
kependidikan, atau siswa lainnya dalam bentuk
kegiatan pembelajaran serta penggunaan sumber
daya belajar.
 Skor 2 jika siswa telah menunjukkan
keterampilan berkolaborasi dengan guru, tenaga
kependidikan, atau siswa lainnya dalam bentuk
kegiatan pembelajaran secara terbatas.
 Skor 1 jika siswa belum menunjukkan
keterampilan berkolaborasi dengan guru, tenaga
kependidikan, atau siswa lainnya dalam bentuk
kegiatan pembelajaran secara terbatas
10 Siswa menunjukkan keterampilan berpikir 1. Pemeriksaan dokumen a. RPP/Modul Ajar berdifferensiasi
kritis dan pemecahan masalah sesuai 2. Wawancara dengan b. Portofolio/tugas dalam proses pembelajaran dan
karakteristik abad ke-21.
Catatan: Portofolio siswa belum lengkap semua mapel
11 Siswa menunjukkan keterampilan
kreativitas dan inovasi sesuai
karakteristik keterampilan abad ke-21.
kepala sekolah dan/atau nilai yang diperoleh siswa
wakil kepala sekolah, c. Hasil karya dan prestasi siswa yang menunjukkan
guru, dan siswa keterampilan berpikir kritis dan pemecahan masalah
3. Observasi secara lisan maupun tulisan
d. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting
WA, SMS, dll)
1. Pemeriksaan dokumen a. RPP/Modul Ajar berdifferensiasi
2. Wawancara dengan b. Portofolio tugas pembelajaran yang mencakup
kepala sekolah dan/atau materi tentang pengembangan kreativitas dan inovasi,
wakil kepala sekolah, serta nilai yang diperoleh siswa
guru, dan siswa c. Laporan pelaksanaan kegiatan terkait
3. Observasi keterampilan kreatif dan inovatif yang mencakup jenis
kegiatan, data partisipasi siswa, data karya dan
prestasi, dan dokumentasi kegiatan.
d. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting
WA, SMS, dll)
 Skor 4 jika siswa menunjukkan budaya 3
berpikir kritis dan pemecahan masalah secara
konsisten dan sistematis yang ditunjukkan
melalui proses pembelajaran dan hasil karya
siswa baik lisan maupun tulisan.
 Skor 3 jika siswa menunjukkan keterampilan
berpikir kritis dan pemecahan masalah yang
ditunjukkan melalui proses pembelajaran dan
hasil karya siswa baik lisan maupun tulisan.
 Skor 2 jika siswa menunjukkan keterampilan
berpikir kritis dan pemecahan masalah yang
ditunjukkan melalui proses pembelajaran dan
hasil karya siswa baik lisan maupun tulisan
yang dilakukan secara terbatas.
 Skor 1 jika siswa menunjukkan keterampilan
berpikir kritis dan pemecahan masalah yang
ditunjukkan melalui proses pembelajaran dan
hasil karya siswa secara lisan.
 Skor 4 jika siswa menunjukkan budaya 3
kreatif dan inovatif secara konsisten yang
ditunjukkan melalui proses pembelajaran dan
hasil karya siswa dalam bentuk lisan, tulisan,
dan/atau karya lainnya melalui kegiatan
pembelajaran di dalam dan di luar sekolah.
 Skor 3 jika siswa menunjukkan keterampilan
kreatif dan inovatif yang ditunjukkan melalui
proses pembelajaran dan hasil karya siswa dalam
bentuk lisan, tulisan, dan/atau karya lainnya
melalui kegiatan pembelajaran di dalam dan di
luar sekolah.
 Skor 2 jika siswa menunjukkan keterampilan
kreatif dan inovatif yang ditunjukkan melalui
proses pembelajaran dan

Catatan: Portofolio siswa belum lengkap semua mapel
12 Siswa menunjukkan kemampuan
mengekspresikan diri dan berkreasi
dalam aksi nyata di setiap kegiatan
pengembangan minat dan bakat.
Catatan: Partisipasi dan prestasi siswa belum sampai pada penghargaan tingkat provinsi, nasional maupun internasional
hasil karya siswa dalam bentuk lisan, tulisan,
dan/atau karya lainnya melalui kegiatan
pembelajaran di dalam sekolah.
 Skor 1 jika siswa menunjukkan keterampilan
kreatif dan inovatif yang ditunjukkan melalui
proses pembelajaran dan
hasil karya siswa dalam bentuk lisan, tulisan,
dan/atau karya lainnya dalam pembelajaran di
kelas.
1. Pemeriksaan dokumen Laporan/dokumen bukti fisik tentang partisipasi siswa  Skor 4 jika siswa berpartisipasi dan 3
2. Wawancara dengan dalam kegiatan lomba yang terkait dengan berprestasi dalam aksi nyata di setiap
kepala sekolah dan/atau pengembangan minat dan bakat, serta tautan media kegiatan pengembangan minat dan bakat yang
wakil kepala sekolah, social (bidang olahraga, kesenian, kepramukaan, dibuktikan dengan perolehan berbagai
guru, dan siswa PMR, karya ilmiah, kerohanian) prestasi/penghargaan tingkat provinsi,
nasional maupun internasional.
 Skor 3 jika siswa berpartisipasi dan
berprestasi dalam aksi nyata di setiap
kegiatan pengembangan minat dan bakat yang
dibuktikan dengan perolehan berbagai
prestasi/penghargaan tingkat kecamatan,
kota/kabupaten maupun eks karesidenan
 Skor 2 jika siswa berpartisipasi dalam aksi
nyata di setiap kegiatan pengembangan minat
dan bakat di tingkat kecamatan
kota/kabupaten, eks karesidenan,
provinsi, nasional maupun internasional
 Skor 1 jika siswa berpartisipasi dalam
berbagai kegiatan
pengembangan minat dan bakat di tingkat
sekolah
13 Siswa menunjukkan peningkatan
prestasi belajar sesuai tujuan
pembelajaran
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
1. Pemeriksaan dokumen a. Rekapitulasi rata-rata nilai ujian sekolah dalam 2  Skor 4 jika siswa memiliki rata-rata nilai 4
2. Wawancara dengan (dua) tahun terakhir. ujian sekolah dan rapor kelas akhir yang
kepala sekolah dan/atau b. Rekapitulasi rata-rata nilai kelas akhir dalam 2 meningkat dalam 2 (dua) tahun terakhir.
wakil kepala sekolah, (dua) tahun terakhir.  Skor 3 jika siswa memiliki rata-rata nilai
guru, dan siswa ujian sekolah atau rapor kelas akhir yang
meningkat dalam 2 (dua) tahun terakhir.
 Skor 2 jika siswa memiliki rata-rata nilai
ujian sekolah dan rapor kelas akhir yang tetap
dalam 2 (dua) tahun terakhir.
 Skor 1 jika siswa memiliki rata-rata nilai
ujian sekolah dan/atau rapor kelas akhir yang
turun dalam 2 (dua) tahun terakhir.
14 Guru melakukan pembiasaan literasi
dan numerasi dalam membaca dan
menulis yang berdampak pada kemampuan
siswa
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
1. Pemeriksaan dokumen a. Program sekolah yang terkait dengan budaya  Skor 4 jika guru melakukan pembiasaan 4
Program Sekolah literasi membaca dan menulis literasi dan numerasi di sekolah/madrasah yang
2. Observasi b. Bahan bacaan yang tersedia di kelas dan/atau di berdampak pada (1) terbentuknya budaya
kegiatan membaca dan perpustakaan membaca dan menulis di luar kelas, (2)
menulis siswa di kelas/di c. Bukti kegiatan literasi siswa menghasilkan karya-karya literasi seperti
perpustakaan. d. Karya siswa dari membaca dan menulis yang majalah dinding, cerpen, dan karya tulis lainnya,
3. Wawancara dengan termuat dalam media cetak dan daring dan (3) terpublikasinya karya literasi siswa
kepala sekolah/wakil di masyarakat.
kepala sekolah, guru,  Skor 3 jika guru melakukan pembiasaan
orang tua siswa, dan siswa literasi dan numerasi di sekolah/madrasah yang
berdampak pada (1) terbentuknya budaya
membaca dan menulis di luar kelas (2)
menghasilkan karya-karya literasi seperti
majalah dinding, cerpen, dan karya tulis lainnya.
 Skor 2 jika guru melakukan pembiasaan
literasi dan numerasi dalam berkomunikasi,
berlatih, atau berkarya tetapi belum
berdampak pada kebiasaan yang dilakukan
oleh siswa di luar kelas.
 Skor 1 jika guru belum melakukan
pembiasaan literasi dan numerasi
menulis, berkomunikasi, berlatih, atau berkarya
secara terprogram.
15 Guru menyusun Prota, Promes, dan
RPP yang memuat minimal 3 komponen
(Kurikulum 2013)
Guru menyusun/
memodifikasi/memiliki Prota, Promes,
ATP, dan Modul Ajar (Kurikulum
Merdeka)
Catatan: Beberapa guru mapel belum melengkapi perangkat pembelajaran
1. Pemeriksaan dokumen a. Semua guru menyusun Prota, Promes, dan  Skor 4, jika 91-100% guru memenuhi semua 3
2. Wawancara dengan RPP/MA untuk semua mapel dan semua tingkat kelas bukti fisik
kepala sekolah dan/atau yang diampu dan yang telah ditandatangani para pihak  Skor 3, jika 81-90% guru memenuhi semua
wakil kepala sekolah, dan dan terdapat catatan kepala sekolah. bukti fisik
guru b. RPP/MA semua mapel memuat komponen  Skor 2, jika 71-80% guru memenuhi semua
minimal tujuan pembelajaran, langkah-langkah bukti fisik
pembelajaran, dan penilaian  Skor 1, jika ≤ 70% guru memenuhi semua
c. Semua guru memanfaatkan lingkungan sekitar bukti fisik
baik untuk mencari informasi maupun untuk
mendukung proses pembelajaran
d. Semua guru memanfaatkan TIK baik untuk
mencari informasi maupun mendukung proses
pembelajaran
16 Proses pembelajaran berdiferensiasi
dalam mengembangkan pemahaman
konsep dan ketrampilan proses
terjadi proses pembelajaran yang efektif
sesuai dengan tujuan pembelajaran
pada satuan pendidikan
Catatan: Belum semua guru mapel memiliki video rekaman pembelajaran
1. Pemeriksaan dokumen a. RPP/MA dan Lembar Kerja Peserta Didik
RPP/MA (LKPD)
2. Obeservasi (video b. Rekaman pembelajaran di bulan September-
rekaman pembelajaran) Oktober tahun 2022. Pembelajaran lengkap
selama 1 pertemuan, durasi video15-20 menit
c. Jurnal/catatan harian guru
d. Bukti penilaian ( terdapat asesmen formatif
dan sumatif serta hasil pekerjaan siswa)
 Skor 4 jika dalam proses pembelajaran 3
siswa diberi kesempatan untuk belajar
secara aktif (membaca, bertanya,
berdiskusi, praktik, atau menggunakan
media), melibatkan keterampilan berpikir
tingkat tinggi, dilaksanakan melalui
pengalaman yang konkret, dan menyajikan
materi yang lebih bermakna bagi kehidupan
siswa serta berdampak pada
pemecahan masalah kehidupan sehari-hari.
 Skor 3 jika dalam proses pembelajaran
siswa diberi kesempatan untuk belajar
secara aktif (membaca, bertanya,
berdiskusi, praktik, atau menggunakan
media), dilaksanakan melalui pengalaman
yang konkret, dan menyajikan materi yang
lebih bermakna bagi kehidupan siswa.
 Skor 2 jika dalam proses pembelajaran
siswa diberi kesempatan untuk belajar
secara aktif (membaca, bertanya,
berdiskusi, praktik, atau menggunakan
media).
 Skor 1 jika dalam pembelajaran guru
lebih banyak menjelaskan dan siswa
memperhatikan serta mengerjakan tugas
yang diberikan saja.
17 Sarana dan prasarana yang tersedia di 1. Pemeriksaan dokumen a. RPP/MA yang memuat penggunaan media dan  Skor 4 jika 91% – 100% guru dalam proses 4
sekolah dimanfaatkan dengan optimal 2. Observasi sumber belajar pembelajaran menggunakan media dan sumber
dalam proses pembelajaran Pembelajaran: b. Daftar penggunaan sarana dan prasarana sebagai belajar.
3. Wawancara terhadap media dan sumber belajar  Skor 3 jika 81% – 90% guru dalam proses
guru, dan siswa pembelajaran menggunakan media dan sumber
belajar.
 Skor 2 jika 71% – 80% guru dalam proses
pembelajaran menggunakan media dan sumber
belajar
 Skor 1 jika kurang dari 71% guru dalam
proses pembelajaran menggunakan media dan
sumber belajar

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

18 Penilaian hasil belajar digunakan sebagai
dasar untuk perbaikan dan dilaksanakan
secara sistemis.
1. Pemeriksaan dokumen. a. RPP/MA dan Penilaian/Asesmen  Skor 4, jika guru merencanakan dan 4
2. Observasi kelas. b. Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif melaksanakan penilaian hasil belajar semua
3. Wawancara guru dan dan sumatif) ranah.dan asesmen formatif maupun sumatif
siswa c. Hasil penilaian (formatif dan sumatif)  Skor 3, jika guru merencanakan dan
d. Jurnal/catatan harian guru melaksanakan penilaian hasil belajar untuk dua
ranah dan asesmen formatif maupun sumatif
 Skor 2, jika guru merencanakan dan
melaksanakan penilaian hasil belajar untuk satu
ranah dan asesmen formatif maupun sumatif
 Skor 1, jika guru melakukan penilaian hasil
belajar

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

19 Program remedial dan/atau
pengayaan diberikan kepada siswa yang
memerlukan.
Catatan: Belum semua guru memiliki Dokumen program pelaksanaan remidial/pengayaan
20 Guru mengembangkan dan
melaksanakan usaha-usaha inovatif
dan kreatif dalam kegiatan pembelajaran
Catatan: Belum ada guru yang menyebarluaskan inovasi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran melalui
1. Pemeriksaan dokumen. a. Catatan/Daftar Penilaian  Skor 4, jika 91-100% guru memenuhi semua 3
2. Wawancara guru dan b. Hasil Analisis Pencapaian Kompetensi bukti fisik
siswa. c. Dokumen Program Pelaksanaan Remedial/  Skor 3, jika 81-90% guru memenuhi semua
Pengayaan bukti fisik
 Skor 2, jika 71-80% guru memenuhi semua
bukti fisik
 Skor 1, jika ≤ 70% guru memenuhi semua
bukti fisik
1. Pemeriksaan dokumen a. Hasil pengembangan/modifikasi strategi,
 Skor 4 jika terdapat guru yang berinovasi 3
2. Wawancara terhadap model, metode, dan teknik pembelajaran
dalam mengembangkan kegiatan
kepala/wakil kepala b. Bukti mengimplementasikan hasil
pembelajaran, mengevaluasi dan
sekolah, guru dan pengembangan/modifikasi strategi, model,
menyebarluaskan melalui kegiatan, seperti
siswa metode pembelajaran dalam pembelajaran
seminar/ lomba/ jurnal/ workshop/media
c. Hasil evaluasi pengembangan/modifikasi
social
strategi, model, dan metode pembelajaran
 Skor 3 jika guru mengembangkan/
(perbandingan RPP pada KD yang sama 2 tahun
memodifikasi strategi/model/metode/ teknik
terakhir). pembelajaran aktif dan telah
d. Bukti hasil penyebarluasan hasil
menerapkannya dalam proses
pengembangan pembelajaran.
 Skor 2 jika guru mengembangkan/
memodifikasi
strategi/ model/ metode/ teknik
seminar/lomba
pembelajaran aktif
21 Sekolah menerapkan pengelolaan guru dan 1. Pemeriksaan dokumen. a. SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga  Skor 4, jika sekolah menerapkan secara 4
tenaga kependidikan secara efektif, efisien, 2. Wawancara guru dan Kependidikan konsisten pengelolaan guru dan tenaga
dan akuntabel pada kegiatan penugasan, tendik b. Rekapitulasi hasil penilaian kinerja guru dua tahun kependidikan yang komprehensif, efektif,
pengembangan kompetensi, penilaian terakhir efisien, dan akuntabel pada kegiatan penugasan,
kinerja, kompensasi, dan c. Rekapitulasi hasil penilaian kinerja tendik dua pengembangan kompetensi, pemberian
penghargaan/ sanksi tahun terakhir penghargaan/sanksi dan berdampak terhadap
d. Bukti penghargaan/sanksi. peningkatan kinerja sebagian besar GTK.
 Skor 3 jika sekolah menerapkan secara
konsisten pengelolaan guru dan tenaga
kependidikan yang komprehensif, efektif,
efisien, dan akuntabel pada kegiatan penugasan,
pengembangan kompetensi, pemberian
penghargaan/sanksi dan berdampak terhadap
peningkatan kinerja sebagian kecil GTK
 Skor 2 jika sekolah menerapkan secara
konsisten pengelolaan guru dan tenaga
kependidikan yang komprehensif, efektif,
efisien, dan akuntabel pada kegiatan penugasan,
pengembangan kompetensi, pemberian
penghargaan/sanksi tetapi tidak berdampak
terhadap peningkatan kinerja GTK.
 Skor 1 jika sekolah belum menerapkan
secara konsisten pengelolaan guru dan tenaga
kependidikan yang komprehensif, efektif,
efisien, dan akuntabel.

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

22 Sekolah memberikan layanan bimbingan dan 1. Pemeriksaan dokumen a. Assesmen kebutuhan peserta didik.
konseling siswa dalam bidang pribadi, 2. Wawancara dengan b. Program BK (semester, tahunan)
sosial, akademik, pendidikan lanjut guru BK dan siswa c. Rencana pelaksanaan layanan, meliputi: layanan
dan karier untuk mendukung pencapaian pribadi, sosial, akademik, dan karier
dan pengembangan prestasi. d. Format layanan yang sudah diisi (Laporan
pelaksanaan layanan BK)
e. Evaluasi, analisis dan tindak lanjut layanan BK.
f. Administrasi dan manajemen pelaksanaan layanan
BK.
g. Laporan pelaksanaan program BK.
h. SK guru BK dan ijazah
i. Rasio guru BK/psikolog dengan siswa 1: (150-
160)
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
23 Guru melakukan evaluasi diri, refleksi 1. Pemeriksaan dokumen a. Dokumen/Catatan Hasil Evaluasi Diri/Refleksi
dan pengembangan kompetensi untuk 2. Wawancara dengan Guru berdasarkan hasil penilaian siswa/teman
perbaikan kinerja secara berkala Pendidik dan tendik sejawat/kepala sekolah/hasil rekaman
audio/video/CCTV.
b. Dokumen kegiatan diseminasi hasil evaluasi dan
refleksi guru kepada teman sejawat yang difasilitasi
oleh sekolah (seperti: daftar hadir, notulen, foto, atau
video)
 Skor 4, jika memiliki program BK untuk 4
semua tingkat kelas, semua aspek dilaksanakan,
dan dilakukan oleh guru berkualifikasi akademik
BK/Psikolog yang jumlahnya memadai.
 Skor 3, jika memiliki program BK untuk
semua tingkat kelas, semua aspek dilaksanakan,
dilakukan oleh guru BK/psikolog yang
jumlahnya kurang memadai. Atau memiliki
program BK untuk semua tingkat kelas, belum
semua aspek dilaksanakan, dan dilakukan oleh
guru berkualifikasi akademik BK/Psikolog yang
jumlahnya memadai
 Skor 2, jika memiliki program untuk semua
tingkat kelas, tetapi belum semua aspek
dilaksanakan, dan dilakukan bukan guru
BK/Psikolog.
 Skor 1, jika memiliki program BK untuk
semua tingkat kelas.
 Skor 4 jika sekolah memiliki forum untuk 4
memfasilitasi guru mendiseminasikan hasil
evaluasi diri/refleksi guru kepada teman sejawat.
 Skor 3 jika guru membuat evaluasi diri/
refleksi guru berupa jurnal refleksi dan catatan
harian.
 Skor 2 jika guru membuat evaluasi diri/
refleksi guru berupa
catatan harian.
 Skor 1 jika guru tidak melakukan atau
masih memerlukan bantuan dalam melaksanakan
refleksi dan evaluasi diri
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
24 Guru melakukan pengembangan profesi 1. Pemeriksaan dokumen. a. Dokumen karya tulis guru yang dipublikasikan
secara aktif untuk meningkatkan 2. Wawancara guru dan b. Dokumen karya tulis guru yang tidak
pengetahuan, keterampilan, dan wawasan kepala sekolah dipublikasikan.
c. Dokumen keikutsertaan dalam kegiatan
pengembangan profesi.
d. Rekapitulasi persentase guru yang melaksanakan
PKB : ….. %
e. Rekapitulasi persentase guru yang mengikuti
pengembangan profesi melalui Platform Merdeka
Mengajar (PMM) % praktik baik kepada teman sejawat di sekolah.
Catatan: Guru belum membagikan praktik baik kepada orang lain di luar sekolah
 Skor 4, jika guru melakukan PKB atas 3
inisiatif sendiri yang dilakukan melalui
beragam bentuk kegiatan dan membagikan
praktik baik kepada orang lain di dalam dan di
luar sekolah baik secara lisan maupun tulisan
melalui berbagai media.
 Skor 3 jika guru melakukan PKB atas
inisiatif sendiri yang dilakukan melalui
beragam bentuk kegiatan dan membagikan
 Skor 2 jika guru melakukan PKB atas
anjuran/himbauan pihak lain yang dilakukan
melalui beragam bentuk kegiatan dan
membagikan praktik baik kepada teman sejawat
di sekolah.
 Skor 1 jika guru melakukan PKB atas
anjuran/himbauan
pihak lain yang dilakukan melalui berbagai
bentuk kegiatan dan hasilnya belum dibagikan
kepada pihak lain.
25 Sekolah melaksanakan pengelolaan
sarana dan prasarana dengan baik
untuk mendukung proses pembelajaran
yang berkualitas, meliputi:
1. Ruang kelas
2. Ruang perpustakaan,
3. Ruang laboratorium IPA,
4. Ruang laboratorium komputer.
5. Ruang pimpinan
6. Ruang guru
7. Ruang tata usaha,
8. Tempat beribadah,
9. Ruang konseling,
10. Ruang UKS,
11. Ruang OSIS,
12. Jamban
13. Gudang
14. Tempat bermain/ berolah
raga/upacara bendera
Catatan: Pemanfaatan sarpras sekolah belum optimal
1. Studi dokumen a. SOP Pengelolaan sarana dan prasarana
2. Wawancara dengan b. Buku Inventaris Barang/Kartu Inventaris Barang
PTK c. Kartu Inventaris Ruangan (KIR).
3. Observasi d. Buku pengeluaran/peminjaman barang
e. Dokumen pemeliharaan barang
f. Penugasan staf pengelola sarpras
g. Pemanfaatan sarpras sekolah secara optimal
(administrasi Perpustakaan, Laboratorium IPA,
Laboratorium Komputer terpenuhi)
 Skor 4 jika sekolah mengelola sarana 3
dan prasarana secara konsisten dan efisien
dengan melibatkan semua warga sekolah
dan pemangku kepentingan lainnya dalam
pelaksanaan prosedur penggunaan dan
pemeliharaan yang hasilnya terlihat pada
sarana dan prasarana yang berkondisi
baik, bersih, rapi, aman, nyaman, dan
mudah diakses sehingga berdampak
positif terhadap proses pembelajaran yang
efektif.
 Skor 3 jika sekolah mengelola sarana
dan prasarana secara konsisten dan efisien
dengan melibatkan semua warga sekolah
dalam pelaksanaan prosedur penggunaan
dan pemeliharaan sehingga proses
pembelajaran dapat berlangsung aman dan
nyaman dengan sarana dan prasarana yang
mudah diakses.
 Skor 2 jika sekolah belum mengelola
sarana dan prasarana secara konsisten dan
efisien dalam pelaksanaan prosedur
penggunaan dan pemeliharaan sarana dan
prasarana.
 Skor 1 jika sekolah belum mengelola
sarana dan prasarana karena tidak memiliki
sistem dan prosedur pengelolaan sarana
dan prasarana
26 Pemenuhan sarana dan prasarana 1. Pemeriksaan Dokumen a. Jumlah siswa setiap rombongan belajar maksimal
2. Observasi 32 siswa
b. Bangunan sekolah memiliki instalasi listrik
dengan daya 2.200 W atau lebih
c. Memiliki ruang kepala sekolah, guru,
administrasi, UKS, BK, ibadah, dan OSIS
d. Minimal terdapat satu unit jamban untuk kurang
dari 40 siswa pria, satu unit jamban untuk kurang dari
30 siswa wanita
 Skor 4, jika semua bukti fisik memenuhi 3
syarat
 Skor 3 jika tiga bukti fisik memenuhi syarat
 Skor 2 jika dua bukti fisik memenuhi syarat
 Skor 1 jika hanya satu bukti fisik memenuhi
syarat

Catatan: Jumlah siswa setiap rombel melebihi batas maksimal yakni 34 siswa

27 Sekolah melakukan pembiasaan hidup 1. Studi dokumen
bersih, indah, aman, dan tertib untuk 2. Wawancara
menciptakan lingkungan Sekolah dan sekitar 3. Observasi
yang kondusif
a. Notulen kegiatan baik dalam bentuk catatan
maupun foto dan bukti lainnya yang menunjukkan
adanya pembiasaan warga sekolah dalam penanaman
budaya bersih, indah, aman dan tertib.
b. Dokumen terkait dengan prestasi sekolah dalam
lomba-lomba di bidang lingkungan hidup
c. Keberadaan slogan dan pesan-pesan afirmasi
d. Penugasan staf kebersihan, keindahan, keamanan
dan ketertiban
e. Kondisi sekolah bersih, indah, aman dan tertib
 Skor 4, jika sekolah menunjukkan suasana 4
aman, tertib, bersih, dan nyaman bagi seluruh
warga sekolah untuk menciptakan lingkungan
sekolah yang kondusif dan berdampak pada
persepsi positif masyarakat terhadap
sekolah.
 Skor 3 jika sekolah menunjukkan suasana
aman, tertib, bersih, dan nyaman bagi seluruh
warga sekolah untuk menciptakan lingkungan
sekolah yang kondusif.
 Skor 2 jika sekolah menerapkan
pembiasaan secara konsisten hidup aman, tertib,
bersih, dan nyaman bagi seluruh warga sekolah
untuk menciptakan lingkungan sekolah yang
kondusif.
 Skor 1 jika sekolah menerapkan pembiasaan
hidup aman, tertib, bersih, atau nyaman bagi
seluruh warga sekolah.

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

28 Sekolah menyusun program dan laporan 1. Studi dokumen
pelaksanaan monev mencakup seluruh 2. Wawancara dengan
kegiatan yang tertera di dalam RKT serta PTK
program tindak lanjut hasil monev
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
29 Sekolah mengelola Projek Penguatan 1. Dokumen
Profil Pelajar Pancasila 2. Wawancara
3. Observasi video
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
a. Dokumen program monev yang mencakup seluruh  Skor 4, jika semua bukti fisik tersedia dan
kegiatan yang tertera dalam RKT
b. Dokumen pelaksanaan monev seluruh kegiatan
(instrument yang sudah terisi)
c. Dokumen pelaporan pelaksanaan monev
d. Dokumen program tindak lanjut hasil monev
a. Perencanaan
o SK Kepala sekolah tentang Tim Pelaksana P5
o Jadwal Kegiatan P5
o Modul P5
o Lampiran modul P5 (Rencana aktivitas, instrumen
asesmen, LKPD)
b. Pelaksanaan
o Jurnal pelaksanaan aktivitas P5
o Foto/video kegiatan P5
c. Asesmen
o Hasil asesmen formatif
o Jurnal guru/catatan perkembangan sikap siswa
o Portofolio siswa
o Hasil asesmen sumatif /Hasil kegiatan P5
4
terisi secara lengkap sesuai RKT.
 Skor 3, jika bukti fisik a, b, dan c tersedia
dan terisi secara lengkap sesuai RKT.
 Skor 2, jika bukti fisik a dan b tersedia dan
terisi secara lengkap sesuai RKT.
 Skor 1, jika hanya tersedia bukti fisik a.
 Skor 4 : Jika semua dokumen tersedia 4
lengkap.
 Skor 3 : Jika dokumen perencaan dan
pelaksanaan lengkap namun asesmen belum
lengkap.
 Skor 2 : jika dokumen perencanaan lengkap,
namun dokumen pelksanaan dan asesmen belum
lengkap
 Skor 1 : Jika hanya terdapat dokumen
perencanaan.
30 Mengelola unit layanan khusus sekolah 1. Pemeriksaan dokumen
dalam mendukung kegiatan pembelajaran 2. Wawancara dengan
dan kegiatan peserta didik di sekolah kepala sekolah dan/atau
wakil kepala sekolah,
penanggung jawab unit
layanan sekolah, dan
siswa.
3. Observasi
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
31 Sekolah memiliki dan mengelola sarana 1. Pemeriksaan dokumen
Sistem Informasi Manajemen Sekolah, 2. Wawancara dengan
misalnya Website, email, majalah sekolah, tendik
papan pengumuman, IG, FB, WA grup,
tweeter, dll
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
a. Tersedia layanan khusus sekolah, seperti layanan  Skor 4, jika semua bukti tersedia, 4
BK, UKS, kantin, perpustakaan, dan laboratorium dilaksanakan, dan berdampak pada peningkatan
b. Terdapat program kerja unit layanan khusus SKL.
sekolah.  Skor 3, jika semua bukti (kecuali laporan)
c. Terdapat catatan monitoring pelaksanaan unit tersedia, dilaksanakan, dan berdampak pada
layanan khusus sekolah peningkatan SKL.
d. Terdapat pelaporan dan evaluasi pelaksanaan unit  Skor 2, jika semua bukti (kecuali catatan
layanan khusus sekolah monitoring dan laporan) tersedia,
e. Rekapitulasi rata-rata nilai ujian sekolah dalam 2 dilaksanakan, dan kurang berdampak pada
(dua) tahun terakhir. peningkatan SKL.
 Skor 1, jika hanya tersedia unit layanan
khusus sekolah.
b. Sekolah memiliki dan mengelola sarana Sistem  Skor 4, jika sekolah memiliki secara 4
Informasi Manajemen Sekolah, misalnya Website, lengkap ( Website, youtube, IG, WA group,
email, majalah sekolah, papan pengumuman, majalah FB, email, akun belajar.id), dan mengelola
dinding, FB, IG, youtube, WA grup, SIM Ajar dengan baik sarana SIM dan berdampak terhadap
c. Sekolah memiliki petugas pengelola SIM (SK komunikasi antar warga sekolah secara positif.
Kepala Sekolah tentang petugas pengelola SIM)  Skor 3, jika sekolah memiliki sebagian
besar dan mengelola dengan baik sarana SIM
dan berdampak terhadap komunikasi warga
sekolah.
 Skor 2, jika sekolah memiliki sebagian
besar tetapi kurang dapat mengelola
dengan baik sarana SIM dan dapat
memanfaatkan sebagai sarana komunikasi.
 Skor 1, jika sekolah hanya memiliki
sebagian kecil dan
tidak dimanfaatkan sebagai sarana
komunikasi dengan efektif.
 32 Pemenuhan guru dan tenaga kependidikan Pemeriksaan Dokumen e. Kepala sekolah memiliki sertifikat diklat calon  Skor 4, jika semua bukti fisik memenuhi 3
kepala sekolah atau diklat penguatan kepala syarat
sekolah.  Skor 3 jika 4-5 bukti fisik memenuhi syarat
b. Minimal 90% guru memiliki kualifikasi  Skor 2 jika 2-3 bukti fisik memenuhi syarat
akademik minimum sarjana (S1) atau diploma  Skor 1 jika hanya satu bukti fisik memenuhi
empat (D4) syarat
c. Minimal 85% guru memiliki sertifikat pendidik
d. Minimal 85% guru mengajar sesuai latar
belakang pendidikan
a. Sekolah memiliki kepala tenaga administrasi
berpendidikan S1 dengan pengalaman minimal
4 tahun atau D3 dengan pengalam minimal 8
tahun
b. Sekolah memiliki kepala perpustakaan jalur
pendidik berpendidikan S1/D4 dengan
pengalaman minimal 3 tahun atau jalur tenaga
kependidikn minimal D2 dengan pengalaman
minimal 4 tahun, dan memiliki sertifikat.

Catatan: Kepala perpustakaan belum memiliki sertifikat kaperpus

33 Sekolah membangun komunikasi dan 1. Pemeriksaan dokumen. Dokumen kerja sama sekolah dengan orang tua siswa  Skor 4 jika sekolah menunjukkan komunikasi 4
interaksi antara warga sekolah (siswa, 2. Wawancara dengan dengan masyarakat (MoU, dokumen rapat, foto, atau dan interaksi antara siswa, guru, dan warga
guru, kepala sekolah, tenaga kependidikan), warga sekolah. video, media sosial, dll) sekolah, orang tua dan masyarakat secara
orang tua, dan masyarakat untuk harmonis dan berdampak pada terciptanya
mewujudkan keharmonisan internal dan budaya kerja sama yang kuat.
eksternal sekolah.  Skor 3 jika sekolah menunjukkan komunikasi
dan interaksi antara warga sekolah, orang tua,
dan masyarakat secara harmonis.
Skor 2 jika sekolah menunjukkan komunikasi
dan interaksi antara warga sekolah dan
orang tua secara harmonis.
 Skor 1 jika sekolah belum menunjukkan
komunikasi dan
interaksi antara warga sekolah dan orang tua
secara harmonis.
 Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
B TUGAS POKOK KEWIRAUSAHAAN
34 Kepala Sekolah merencanakan program
pengembangan kewirausahaan
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
35 Kepala Sekolah melaksanakan program
kewirausahaan
Catatan: Sekolah belum memiliki program kewirausahaan yang memperoleh pengakuan dari pihak luar sekolah
1. Pemeriksaan dokumen Menyusun program kewirausahaan dengan ketentuan:  Skor 4 jika seluruh bukti fisik terpenuhi 4
2. Wawancara dengan a. Memuat nama/jenis program kreatif dan inovatif  Skor 3 jika memiliki bukti fisik a ditambah
kepala sekolah dan/atau b. Memuat kepanitiaan/petugas yang melaksanakan 2 bukti fisik lainnya
perwakilan guru dan program  Skor 2 jika memiliki bukti fisik a ditambah
tendik c. Memuat jadwal pelaksanaan program 1 bukti fisik lainnya
kewirausahaan  Skor 1 jika hanya memuat bukti fisik a saja
d. Memuat rencana monev internal pelaksanaan
program (jadwal, petugas, dan instrument)
1. Pemeriksaan dokumen Dokumen laporan pelaksanaan program  Skor 4 jika kepala sekolah melaksanakan 4
2. Wawancara dengan kewirausahaan program kewirausahaan sesuai dengan program,
kepala sekolah dan/atau melibatkan komite sekolah/ masyarakat/orang
perwakilan guru dan tua siswa, dan memperoleh
tendik pengakuan/penghargaan dari pihak luar
sekolah
 Skor 3 jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan sesuai dengan rencana,
dan melibatkan komite sekolah/
masyarakat/orang tua siswa
 Skor 2 jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan sesuai dengan rencana
 Skor 1 jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan
36 Sekolah memiliki laporan monitoring
dan evaluasi program kewirausahaan
Catatan: Dokumen hasil monitoring dan evaluasi belum dilengkapi dengan rencana tindak lanjut hasil evaluasi
1. Pemeriksaan dokumen a. Instrumen monitoring dan evaluasi internal  Skor 4 jika laporan hasil monitoring dan 3
2. Wawancara dengan pelaksanaan program kewirausahaan yang telah diisi evaluasi pelaksanaan program kewirausahaan
kepala sekolah dan/atau b. Dokumen hasil monitoring dan evaluasi memuat (1) instrument monev internal yang
perwakilan guru dan pelaksanaan program kewirausahaan telah diisi, (2) identifikasi kekuatan dan
tendik kelemahan, (3) rekomendasi atas
kelemahan/hambatan yang ditemui, dan (4)
menyusun rencana tindak lanjut hasil evaluasi
 Skor 3 jika laporan hasil monitoring dan
evaluasi pelaksanaan program kewirausahaan
memuat (1) instrument monev internal yang
telah diisi, (2) identifikasi kekuatan dan
kelemahan, dan (3) rekomendasi atas
kelemahan/hambatan yang ditemui
 Skor 2 jika laporan hasil monitoring dan
evaluasi pelaksanaan program kewirausahaan
memuat (1) instrument monev internal yang
telah diisi dan (2) identifikasi kekuatan dan
kelemahan,
 Skor 1 jika laporan hasil monitoring dan
evaluasi pelaksanaan program kewirausahaan
memuat instrument monev internal yang telah
diisi
C TUGAS POKOK SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
37 Kepala Sekolah merencanakan program
supervisi kepada guru dan tenaga
kependidikan
Catatan: Dokumen belum dilengkapi dengan instrument monev pelaksanaan supervisi
Pemeriksaan dokumen Dokumen program supervisi guru dan tenaga  Skor 4 jika program supervisi memuat 3
kependidikan (1) pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan
indikator keberhasilan, (2) hasil supervisi
tahun sebelumnya, (3) menetapkan sasaran
dan jadwal pelaksanaan, (4) teknik supervisi,
(5) instrument supervisi guru dan tenaga
kependidikan, dan (6) instrument monev
pelaksanaan supervisi.
 Skor 3 jika program supervisi memuat
(1) pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan
indikator keberhasilan, (2) hasil supervisi
tahun sebelumnya, (3) menetapkan
sasaran dan jadwal pelaksanaan, (4) teknik
supervisi, dan (5) instrument supervisi guru
dan tenaga kependidikan.
 Skor 2 jika program supervisi memuat
(1) pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan
indikator keberhasilan, (2) menetapkan
sasaran dan jadwal pelaksanaan, (3) teknik
supervisi, dan (4) instrument supervisi guru
dan tenaga kependidikan.
 Skor 1 jika program supervisi memuat
(1) pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan
indikator keberhasilan, (2) menetapkan
sasaran dan jadwal pelaksanaan, dan (3)
instrument supervisi guru dan tenaga
kependidikan
38 Kepala Sekolah melaksanakan supervisi 1. Pemeriksaan dokumen Dokumen laporan pelaksanaan supervisi kepada guru  Skor 4 jika seluruh bukti fisik tersedia 4
kepada guru 2. Wawancara dengan yang berisi:  Skor 3 jika tersedia bukti fisik a,b,c,d atau
kepala sekolah dan/atau a. Menyosialisasikan program supervisi kepada e,f
perwakilan guru seluruh guru  Skor 2 jika tersedia bukti fisik a,b,c,f
b. Melaksanakan supervisi kepada seluruh guru  Skor 1 jika tersedia bukti fisik a,b,f
minimal satu kali dalam satu semester
c. Menyusun jurnal pelaksanaan supervisi kepada
guru
d. Membuat catatan pertemuan awal (pra- observasi)
kepada seluruh guru
e. Membuat catatan pertemuan akhir (pasca-
observasi) kepada seluruh guru
f. Instrumen supervisi yang telah diisi lengkap dan
ditandatangai oleh para pihak

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

39 Kepala Sekolah melaksanakan supervisi 1. Pemeriksaan dokumen Dokumen laporan pelaksanaan supervisi kepada  Skor 4 jika seluruh bukti fisik tersedia 4
kepada tenaga kependidikan 2. Wawancara dengan tendik yang berisi:  Skor 3 jika tersedia bukti fisik a,b,d
kepala sekolah dan/atau a. Menyosialisasikan program supervisi kepada  Skor 2 jika tersedia bukti fisik b,d
perwakilan tendik seluruh tendik  Skor 1 jika tersedia bukti fisik b atau d
b. Melaksanakan supervisi kepada seluruh tendik
minimal satu kali dalam satu semester
c. Menyusun jurnal pelaksanaan supervisi kepada
tendik
d. Instrumen supervisi yang telah diisi lengkap dan
ditandatangai oleh para pihak

Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai

40 Kepala Sekolah melaksanakan
Evaluasi Supervisi Guru dan Tenaga
Kependidikan
Catatan: Dokumen lengkap dan sesuai
41 Kepala Sekolah merencanakan dan
menindaklanjuti hasil evaluasi dan
laporan pelaksanaan supervisi kepada guru
dan tenaga kependidikan
Catatan: Belum ada dokumen lapoiran pelaksanaan perbaikan kinerja guru dan tendik
1. Pemeriksaan dokumen a. Kepala sekolah mengidentifikasi hasil supervisi  Skor 4 jika seluruh bukti fisik terpenuhi. 4
2. Wawancara dengan berupa kekuatan dan kelemahan untuk semua guru  Skor 3 jika tersedia bukti fisik a,b, dan c
kepala sekolah dan/atau yang disupervisi atau d
perwakilan guru dan b. Kepala sekolah mengidentifikasi hasil supervisi  Skor 2 jika tersedia bukti fisik a dan b
tendik berupa kekuatan dan kelemahan untuk semua tenaga  Skor 1 jika tersedia bukti fisik a atau b
kependidikan yang disupervisi
c. Kepala sekolah menyusun rekomendasi hasil
evaluasi pelaksanaan supervisi guru
d. Kepala sekolah menyusun rekomendasi hasil
evaluasi pelaksanaan supervisi tenaga kependidikan
1. Pemeriksaan dokumen a. Menyusun program perbaikan kinerja guru dan  Skor 4 jika memenuhi seluruh bukti fisik 3
2. Wawancara dengan tendik  Skor 3 jika tersedia bukti fisik a,b,c
kepala sekolah dan/atau b. Pembinaan umum tentang perbaikan kinerja guru  Skor 2 jika tersedia bukti fisik a,b
perwakilan guru dan dan tendik  Skor 1 jika tersedia bukti fisik a atau b
tendik c. Melaksanakan program perbaikan kinerja guru
dan tendik
d. Laporan pelaksanaan perbaikan kinerja guru dan
tendik
REKAP NILAI SASARAN KERJA KEPALA SEKOLAH

1. DATA KEPALA SEKOLAH

Nama : Siti Fatimah, S.Pd, M.Pd.
NIP : 19720208 199512 2 001
Tempat/Tanggal Lahir : Rembang, 08 Februari 1972
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina TK.I / IV.B
TMT Sebagai Kepala Sekolah : 20 Mei 2021
Masa Kerja Sebagai Kepala Sekolah : 01 Tahun 07 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S2/ Manajemen Pendidikan
2. DATA SEKOLAH
Nama Sekolah/Madrasah : SMP 2 UNDAAN
NPSN : 20317549
Alamat : Jln. Purwodadi Km. 7
Telp / Fax : '02914247837
Kelurahan : Wates
Kecamatan : Undaan
Kab/ Kota : Kudus
Provinsi ; Jawa Tengah

SASARAN KERJA KEPALA SEKOLAH 4 3 2 1 JUMLAH SKOR

Manajerial Kepala Sekolah 16 17 0 0 33 115
Pengembangan Kewirausahaan 2 1 0 0 3 11
Supervisi Kepada Guru dan Tendik 3 2 0 0 5 18
Jumlah 21 20 0 0 41 144
SKOR MAKSIMAL (41*4) 164

Kepala Sekolah yang Dinilai Penilai

Siti Fatimah, S.Pd, M.Pd. Dr. Eni Kuswati, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19720208 199512 2 001 NIP. 19751214 200801 2 002
 HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA KABUPATEN KUDUS
TAHUN 2022

NILAI SASARAN KERJA KEPALASupervisi

Manajerial SEKOLAH Nilai
NO NAMA / NIP Pengembangan Kategori Keterangan
Kepala Guru dan Akhir
Kewirausaan
Sekolah Tendik
Siti Fatimah, S.Pd, M.Pd./
1 70.12 6.71 10.98 87.80 A Amat Baik
19720208 199512 2 001

Interval Nilai Kategori Keterangan

82 - 100 A Amat Baik
63 - 81 B Baik
44 - 62 C Cukup
25 - 43 D Kurang

Kepala Sekolah yang Dinilai Penilai

Siti Fatimah, S.Pd, M.Pd. Dr. Eni Kuswati, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19720208 199512 2 001 NIP. 19751214 200801 2 002