Tanggal Pendaftaran : 22 Juni 2020 A. IDENTITAS ANAK DIDIK 1. Nama anak didik a. Nama lengkap : Wa Ode Muna Shafitri b. Nama panggilan : Fitri 2. Jenis kelamin : Perempuan 3. Tempat dan tanggal lahir : Lakambau, 24 Januari 2015 4. Alamat rumah : Lingk. Pasar timur a. Jalan : b. Desa/kelurahan : Lakambau c. Kecamatan : Batauga d. Kabupaten : Buton Selatan e. Provinsi : Sulawesi Tenggara 5. Agama : Islam 6. Kewarganegaraan : Indonesia 7. Anak ke berapa : 1 (satu) 8. Jumlah saudara kandung : 1 (satu) 9. Jumlah saudara tiri : 10. Jumlah saudara angkat : 11. Bahasa sehari-hari di rumah : Indonesia 12. Golongan darah : 13. Penyakit yang pernah diderita : 14. Imunisasi yang pernah diterima : 15. Ciri-ciri khusus : B. IDENTITAS ORANGTUA/WALI 1. Ayah kandung/ tiri/ angkat/ wali a. Nama : La Ode Safar b. Tempat dan tanggal lahir : Ambon, 01-07-1986 c. Agama : Islam d. Kewarganegaraan : Indonesia e. Pendidikan : SD f. Pekerjaan : Nelayan g. Alamat dan No. HP : 1) Rumah : Lingk. Pasar Timur 2) Kantor : 2. Ibu kandung/ tiri/ angkat/ wali a. Nama : Resti Salampessy b. Tempat dan tanggal lahir : Pelau, 12-06-1993 c. Agama : Islam d. Kewarganegaraan : Indonesia e. Pendidikan : SLTA f. Pekerjaan : IRT g. Alamat dan No. HP : 1) Rumah : Lingk. Pasar Timur 2) Kantor : C. MUTASI 1. Diterima : 2. Ditempatkan dikelompok : 3. Berasal dari TK : 4. Meninggalkan TK pada tanggal : D. JUMLAH KETIDAK HADIRAN
Ketidak Hadiran Kelompok Kelompok
Semester I Semester II Semester I Semester II
Sakit ………….hari ………….hari ………….hari ………….hari
Izin ………….hari ………….hari ………….hari ………….hari
Tanpa ………….hari …….……hari ….………hari ….………hari
Keterangan
E. KETERANGAN LAIN-LAIN 1. Jarak Tempat Tinggal Ke TK 2. Pergi Ke TK