FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SMP MUHAMMADIYAH CIANJUR

(Terakreditasi B)
Tahun Pelajaran 2019/2020
Jl. Dr. Muwardi No. 120 A Cianjur 43216 Telp.(0263) 272689

I. IDENTITAS CALON PESERTADIDIK

1. Nama Lengkap Pesertadidik (sesuai STTB SD/MI) :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Wanita
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Agama : Islam Lain-lain
6. Anak ke : dari Bersaudara
7. Status Anak dalam Keluarga : Anak Kandung Anak Angkat Yatim Panti
8. Alamat Siswa :
: No. Telp.
9. SD/MI Asal/SMP/MTs Asal (pindahan)
a. Nama SD/MI/SMP/MTs :
b. Alamat :
II. IDENTITAS ORANGTUA/WALI
1. Nama Orangtua:
a. Ayah :
b. Ibu :
2. Alamat Orangtua :
: No. Telp.
3. Pendidikan Ayah/Ibu :
4. Pekerjaan Orangtua:
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Penghasilan Ayah/Ibu per bulan Rp. Rp.
5. Nama Wali :
6. Alamat Wali :
: No. Telp.
7. Pekerjaan Wali :
III. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
1. Olahraga :
2. Seni :
3. Lain-lain :

Mengetahui: PANITIA Cianjur, …………..……………. 20….

Orangtua/Wali PENERIMAAN PPDB, Calon Pesertadidik,

(……………………………….……….) (…………………….…………..…….) (……….…………………………….)

Sekretariat:
Jl. Dr. Muwardi No. 120 A Cianjur 43216 Telp. (0263) 272689
Contact Person: Ayi Sunarya, S.Pd.: 0877 200 123 34, Dera Ajeng Rahayu S.: 0857 2083 4034
Nomor Rekening Bank Syariah Mandiri SMP Muhammadiyah Cianjur: 7028 1784 62