PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI UNGGUL TUNAS BANGSA
Jalan Nasional, Komplek Sekolah Bantuan Korea Selatan, Ujung Padang, Susoh 23765
Website : www.smantusa.sch.id | E-mail : smatunasbangsa.abdya@gmail.com | Tlp. (0659) 9496057

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran : 2021/2022 No. Pendaftaran

JALUR PENERIMAAN : ..........................

I. DATA CALON PESERTA DIDIK BARU

1. Nama lengkap :
2. Nama panggilan :
Jenis kelamin :
3.  Laki-laki  Perempuan
4. Tempat, tanggal lahir :
5. Agama :
6. NISN :
7. Anak yatim/piatu/yatim piatu :
II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Rumah : (RT RW )
Kelurahan dan Kecamatan :
Kabupaten/Kodya :
Propinsi : Kode Pos :
No. Telpon/Fax/HP :
e-mail :
2. Tinggal dengan :  Orang Tua  Wali
III.KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
1 Asal Sekolah :
a. Alamat Sekolah :

IV. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah : (Masih Ada/Almarhum)

2. Pekerjaan Ayah :
No. Hp
1. Nama Ibu : (Masih Ada/Almarhum)

2. Pekerjaan Ibu :
No. Hp

.........................................,............................2021
Mengetahui Orang Tua/Wali

.................................................. ..................................................
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI UNGGUL TUNAS BANGSA
Jalan Nasional, Komplek Sekolah Bantuan Korea Selatan, Ujung Padang, Susoh 23765
Website : www.smantusa.sch.id | E-mail : smatunasbangsa.abdya@gmail.com | Tlp. (0659) 9496057

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/SISWI BARU

Tahun Pelajaran : 2019/2020 No. Pendaftaran
No. Test
JALUR PENERIMAAN : ..........................

I. DATA CALON SISWA/SISWI

1. Nama lengkap :
2. Nama panggilan :
Jenis kelamin :
3.  Laki-laki  Perempuan
4. Tempat, tanggal lahir :
5. Agama :
6. NISN :
7. Anak yatim/piatu/yatim piatu :

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Rumah : (RT RW )

Kelurahan dan Kecamatan :
Kabupaten/Kodya :
Propinsi : Kode Pos :
No. Telpon/Fax/HP :
e-mail :
2. Tinggal dengan :  Orang Tua  Asrama  Saudara
III. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1 Asal Sekolah :
a. Alamat Sekolah :

IV. DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Ayah : (Masih Ada/Almarhum)

2. Pekerjaan Ayah :
No. Hp
1. Nama Ibu : (Masih Ada/Almarhum)

2. Pekerjaan Ibu :
No. Hp
V. NILAI RAPOR
Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9
No. Mata Pelajaran
Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 Smt-1

1. Bahasa Indonesia

2. Matematika

3. IPA

Prestasi yang
4.
Pernah Diraih

.........................................,................................. 2019
Mengetahui Orang Tua/Wali

.................................................. ..................................................