PERHATIAN : Form 1
1. Setiap item (daftar isian) harus diisi lengkap dan benar
2. Ditulis dengan menggunakan huruf balok (huruf besar)
I. DATA DIRI SANTRI
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Anak Ke : dari bersaudara
6. Bahasa Sehari-hari : Indonesia / Bhs Daerah (Sebutkan) :
7. Berkebutuhan Khusus: TIDAK / YA (Sebutkan) :
8. Penyakit Kronis Yang:
Pernah di Derita
9. Pernah Mondok Di : TIDAK / YA (Nama Pesantren) :
10. Sekolah Terakhir : SD-MI / SMP-MTs / SMA-MA-SMK / Universitas
11. Tinggal Bersama : ORTU / WALI / Lainnya (Sebutkan) :
12. No. Kartu Keluarga :
13. Alamat Rumah :
RT : Kelurahan/Desa :
RW: Kecamatan :
Kabupaten/Kota:
Nama Wali
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Usia
Hidup/Meninggal
HP/Whatsapp
Email
Kami (orang tua/wali) yang tertulis pada formulir ini menyerahkan dan menitipkan anak
kami kepada Pondok Pesantren Tahfidzul Qur’an & Darun Nuhat Az-Zahida Lamongan, untuk
dididik dan dibina dengan baik berdasarkan aqidah ahlussunnah wal jama’ah. Kami telah
menyetujui tata tertib dan segala kebijakan Pondok Pesantren Tahfidzul Qur’an & Darun Nuhat
Az-Zahida.
Tanggal : ........................................................
Materai 6000
........................................................ ...............................................................
(Pengurus P. Pesantren Az-Zahida) (Nama Lengkap dan Tanda Tangan)