FORMULIR PEHDAFTARAH CAHTRI BARU

PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN & DARUN NUHAT

“AZ-ZAHIDA”
Alamat : Sidomlangean RT. 003, RW. 003, Kedungpring, Lamongan, Jawa Timur – Indonesia
HP/WA: 085330844826, 085746081414
Email : ust.ndeso@gmail.com - Website : www.pondokpesantrentahfidznahwushorofgratis.com

PERHATIAN : Form 1
1. Setiap item (daftar isian) harus diisi lengkap dan benar
2. Ditulis dengan menggunakan huruf balok (huruf besar)

I. 1.DATA
NamaDIRI
Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Anak Ke : dari bersaudara
6. Bahasa Sehari-hari : Indonesia / Bhs Daerah (Sebutkan) :
7. Berkebutuhan Khusus: TIDAK / YA (Sebutkan) :
8. Penyakit Kronis Yang:
Pernah di Derita
9. Pernah Mondok Di : TIDAK / YA (Nama Pesantren) :
10. Sekolah Terakhir : SD-MI / SMP-MTs / SMA-MA-SMK / Universitas
11. Tinggal Bersama : ORTU / WALI / Lainnya (Sebutkan) :
12. No. Kartu Keluarga :
13. Alamat Rumah :
RT : Kelurahan/Desa :
RW: Kecamatan :
Kabupaten/Kota:

II. DATA KELUARGA

1. Data Orang Tua

Data Ayah Ibu

Nama
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Usia
Hidup/Meninggal
HP / Whatsapp
Email
 FORMULIR PEHDAFTARAH CAHTRI BARU
PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN & DARUN NUHAT
“AZ-ZAHIDA”
Alamat : Sidomlangean RT. 003, RW. 003, Kedungpring, Lamongan, Jawa Timur – Indonesia
HP/WA: 085330844826, 085746081414
Email : ust.ndeso@gmail.com - Website : www.pondokpesantrentahfidznahwushorofgratis.com

Form 2
2. Alamat Rumah Ortu :
RT : Kelurahan/Desa :
RW: Kecamatan :
Kabupaten/Kota:
3. Data Wali

Nama Wali
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Usia
Hidup/Meninggal
HP/Whatsapp
Email

4. Alamat Rumah Wali :

RT : Kelurahan/Desa :
RW: Kecamatan :
Kabupaten/Kota:

PERNYATAAN ORTU / WALI : Tanggal : ........................................................

Kami (orang tua/wali)
Diterima Oleh yang tertulis pada formulir ini menyerahkan dan menitipkan
Orang Tua Santri / Wali anak
kami kepada Pondok Pesantren Tahfidzul Qur’an & Darun Nuhat Az-Zahida Lamongan, untuk
dididik dan dibina dengan baik berdasarkan aqidah ahlussunnah wal jama’ah. Kami telah
menyetujui tata tertib dan segala kebijakan Pondok Pesantren Tahfidzul Qur’an
Materai 6000 & Darun Nuhat
Az-Zahida.

........................................................ ...............................................................
(Pengurus P. Pesantren Az-Zahida) (Nama Lengkap dan Tanda Tangan)