H/PST/001A-04/1121

NO :

Kota Rekrut : .....................................

(diisi oleh Pusat/Regional)

A. IDENTITY/Identitas RESTRICTED
FAJAR HIDAYAT
Name / Nama
Front Title / Gelar Awal (Drs. - Gender / LAKI-LAKI Height / Tinggi 167 cm
Dra, etc)) Jenis Badan
Kelamin
End Title / Gelar Akhir (AMK, AMD Marital Status/ MENIKAH Weight / Berat 62 kg
AMD, S.Kep,etc) Status Perkawinan Badan
FAJAR Phone Number / -
Nick Name / Nama Panggilan BPJS Number
No Telepon
METRO Mobile Phone 081272557335 94.274.091.1-321.000
Place of Birth / Tempat Lahir NPWP Number
Number / HP
14 MEI 1994 fajar.arnold10@gmail.com Identity 1872031405940002
Email Address /
Date of Birth / Tanggal Lahir Number / No
Alamat Email KTP
ISLAM B Source of
Blood Type /
Religion / Agama Information/
Golongan Info Lowongan
Darah
Permanent Address / Alamat
Jl. Gajayana No. 41 Rat 38 RW 13 Ganjar Agung Kecamatan Metro Barat Status Tempat Tinggal : .............................
Sesuai dengan KTP
METRO 34114 Province / LAMPUNG
City / Kota Zip Code / Kode Pos
Propinsi
Current Address / Alamat
Jl. Gajayana No. 41 Rat 38 RW 13 Ganjar Agung Kecamatan Metro Barat Status Tempat Tinggal : ............................
Tinggal Saat Ini
METRO 34114 Province / LAMPUNG
City / Kota Zip Code / Kode Pos
Propinsi
Social Media (IG, FB, Twitter, fajarhidayat_
Other)

B. FAMILY BACKGROUND / Latar Belakang Keluarga (dirisendiri)

Date of Birth/ Age / Education / Tingkat
Name / Nama Occupation/ Pekerjaan
Tanggal Lahir Usia Pendidikan
Father / Ayah BUDI SUSETIA 5 SEPTEMBER 1964 57 DIPLOMA KEPALA SEKOLAH

Mother / Ibu SRI NGATUN 13 AGUSTUS 1967 54 DIPLOMA KEPALA SEKOLAH

Brother / Sister – 1 AGUNG SETIAWAN 26 JUNI 1991 30 S1 GURU

Brother / Sister – 2 ANISYA ANGGUNG KINANTI 18 JANUARI 2002 20 S1 MAHASISWA

Brother / Sister – 3
Brother / Sister – 4

C. SPOUSE / Keluarga Inti jika Anda sudahMenikah

Date of Birth/ Age / Education / Tingkat
Name / Nama Occupation/ Pekerjaan
Tanggal Lahir Usia Pendidikan
Husband / Wife (Suami / Istri) OKTAVIA VIVI ANGGRAINI 5 OKTOBER 1995 26 TH S1 IRT

1st Child (Anak Pertama) ADZKIA NAYANIKA ALMAHYRA 27 JULI 2021 7 BULAN - -

2nd Child (Anak Kedua)

3rd Child (Anak Ketiga)

D. FAMILY IN LAW / Keluarga Pasangan jika Anda sudahMenikah

Date of Birth/ Age / Education / Tingkat Occupation/
Name / Nama
Tanggal Lahir Usia Pendidikan Pekerjaan
Father in Law / Ayah Mertua MARDIYO 28 AGUSTUS 1965 56 SMA WIRASWASTA

Mother in Law / Ibu Mertua SUJIATI 12 AGUSTUS 1972 49 SMA IRT

Brother / Sister – 1 ADITYA HERMAWAN 28 APRIL 1993 28 SMA WIRASWASTA

Brother / Sister – 2

E. EMERGENCY CALL (orang yg dapat dihubungin dalam keadaandarurat)

Name / Nama OKTAVIA.VIVI ANGGRAINI Phone Number / No Telp 082243360806

Address / Alamat Jl. Gajayana No 41 RT 38 RW 13 Ganjar Agung Relationship / Hubungan ISTRI

 F. EDUCATION /Pendidikan
Graduate Year /
Name / Nama Sekolah City / Kota Majoring / Jurusan
Tahun Lulus
Junior HS / SD SDN 8 METRO BARAT METRO - 2006

Elementary HS / SMP SMPN 3 METRO METRO - 2009

Senior HS / SMU SMA MUHAMMADIYAH 1 METRO METRO IPA 2012

Academy Diploma / Akademi STIKES RAJAWALI BANDUNG BANDUNG ANALIS KESEHATAN 2016

Bachelor University / Universitas -

Magister / Pasca Sarjana -

G. ORGANIZATIONALEXPERIENCES
Year / Tahun Organization Name / Nama Organisasi Position / Jabatan
2013 HIMPUNAN MAHASISWA ANALIS KESEHATAN ANGGOTA

H. WORKING EXPERIENCES / PengalamanBekerja

Company Name / Nama
Position / Jabatan
Perusahaan
Industry / Industri Salary / Gaji

Start / Mulai End / Selesai

Job Description /
Deskripsi Pekerjaan

Reason for Leaving /

Alasan Berhenti

Company Name / Nama

Position / Jabatan
Perusahaan
Industry / Industri Salary / Gaji

Start / Mulai End / Selesai

Job Description /
Deskripsi Pekerjaan

Reason for Leaving /

Alasan Berhenti

Company Name / Nama

Position / Jabatan
Perusahaan
Industry / Industri Salary / Gaji

Start / Mulai End / Selesai

Job Description /
Deskripsi Pekerjaan

Reason for Leaving /

Alasan Berhenti

I. REFERENCES
(bagi yang sudah pernah bekerja diisi dengan referensi di perusahaan sekarang / sebelum, bagi yang baru lulus kuliah diisi nama dosen di
Universitas)

Name / Nama Title / Jabatan Company / Perusahaan Hand Phone Email

 J. ADDITIONAL
Expected Salary ( Gaji yang
Current Salary (Gaji Terakhir)
diinginkan)

K. HEALTHHISTORY
Fill with (X) Symbol in Yes Colomn for those conditions you’ve experienced during this last 3 months
Berikan tanda (X) di bawah kolom Ya bila Anda pernah / sering mengalami gangguan dibawah pada 3 bulan terakhir.
1. Medical History
Disease Condition Yes No Disease Condition Yes No Disease Condition / Penyakit Yes No
Penyakit yang dialami Ya Tidak Penyakit yang dialami Ya Tidak yang dialami Ya Tidak
Respiratory / Saluran Nafas Saluran Cerna Joints & Bones / Sendi dan Tulang
Diptheria Typus Radang Sendi / Reumatik
Sinusitis Muntah Darah Penyakit Lainnya
Bronchitis Sulit Buang Air Besar Alergi Makanan
Batuk Darah Sakit Lambung / Maag Makanan
TBC Penyakit Kuning Alergi Obat
Radang paru Penyakit Kandung Empedu Obat
Asthma Gangguan Menelan Tetanus
Sesak Nafas Inskontinensia Alvi Pingsan
Ginjal & Saluran kemih Kulit / Kelamin Pelupa
Sulit Buang Air Kecil Cacar Air Sulit Konsentrasi
Saluran Kemih Jamur Kulit Gangguan Penglihatan
Penyakit Ginjal Penyakit Kelamin Gangguan Pendengaran
Kencing Batu Jantung Sakit Pinggang
Inskontinensia Urin Nyeri Dada Tumor Ganas / Kanker
Jaringan Saraf Rasa Berdebar Penyakit Jiwa
Radang Selaput otak Tekanan Darah Tinggi TBC Kulit
Gegar Otak Pembuluh Darah TBC Tulang dan Lainnya
Polio Ambeien / Wasir Campak
Ayan/Epilepsi Varises Malaria
Stroke/Lumpuh Kelenjar Diabetes
Sakit Kepala Penyakit Gondok / Thyroid Gangguan Tidur

2. VaccinationHistory
Vaccination / Vaksinasi Yes No Vaccination / Vaksinasi Yes No Vaccination / Vaksinasi Yes No

3. Others
Have you ever had an accident (apakah Anda pernah mengalami kecelakaan)?
Have you ever hospitalized (apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit) ?
If Yes, please explain when,how long, and why (Jika ya, jelaskan kapan, berapa lama dan
kenapa)
Have you ever had surgery (apakah Anda pernah di operasi) ?
If Yes, please explain what and when (Jika Ya, jelaskan operasi apa dan kapan )
Are you a Smoker (apakah Anda seorang perokok)?
If Yes, how much do you consume a day (Jika Ya, berapa batang/bungkus Anda konsumsi
per hari)
Are you an Alcohol drinker (apakah Anda peminum alkohol)?
Which kind of Sports do you like to exercise (jenis olah raga apa yang sering Anda
lakukan) ?
Write down drugs you’re usually consumed ( Tuliskan obat yang sering Anda gunakan)

Write down kind of allergy you have (tuliskan jenis alergi yang ada miliki)
Have you ever been in trouble with the Police because of a crime (Apakah Anda pernah
berurusan dengan Pihak Kepolisian karena tindakan kejahatan).
Do you have any colleage or Friend who work in Prodia? If any, please state the name
and your connection with them. (Apakah Anda memiliki teman/ saudara yang berkerja di
Prodia, mohon berikan informasi terakit nama dan hubungan Anda dengan orangtersebut)

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar, dalam hal terdapat ketidak-benaran, maka saya
bertanggungjawab penuh atas akibatnya dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.

....................... , ......... / ............./ 20.....

.....................................................
( tanda tangan & nama lengkap)