PT TASPEN

(PERSERO)

SURAT
KETERANGAN
Nomor. 470/98/434.506.12/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lurah / Kepala Desa : Moktesareh Kecamatan : Kedungdung

Kabupaten : Sampang Propinsi : Jawa Timur

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ELMIRA RIZKIA FEBRIYANTI

No KTP/NIK : 3578084402880002
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 04 Februari 1988
Alamat : Dsn.Tenjuy Ds.Moktesareh Kec.Kedungdung

Berdasar data kami, yang bersangkutan benar penduduk yang bertempat tinggal di
alamat tersebut diatas, tidak/belum menikah lagi dan masih berstatus sebagai
Janda/Duda dari :

Nama almarhum/almarhumah : dr.DENI DWI FITRIYANTO

NIP / NO KPE / NOTAS : 198506142019031003
Meninggal dunia pada : 15/06/2020

Demikian surat keterangan ini dibuat dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran keterangan tersebut.

Sampang , 29 Mei 2023

LURAH / KEPALA DESA

( MOH.FADOL)
Tanda tangan, nama jelas dan
Cap Kelurahan/Desa