KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH

REPUBLIK INDONESIA
Deputi Bidang Pembiayaan - E-Proposal

BIODATA / PROFIL WIRAUSAHA

TAHUN 2017

3 2 7 9 0 3 0 0 0 6 1 7 0 0 0 0 6 0 6 8

1. Identitas / Data Diri

a. Nama Lengkap : IRFAN FAUZI, S.PD.I
(dengan gelar bila ada)

b. Tempat dan Tanggal Lahir : CIAMIS, 10 JUNI 1990

c. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
d. Nomor KTP/Identitas Lainnya : 3279021006900001
(lampirkan foto copy KTP/ Identitas lainnya)

e. Alamat Lengkap : LINGK. PANGADEGAN

(sesuai KTP)

RT / RW 005 / 019
Kelurahan / Desa HEGARSARI
Kecamatan PATARUMAN
Kabupaten/Kota KOTA BANJAR
Provinsi JAWA BARAT
No. Telp / HP 085223600905
No. Fax
E-mail FANELFAUZI@GMAIL.COM
f. Alamat Tempat Tinggal : LINGK. PANGADEGAN
(saat ini)

RT / RW 005 / 019
Kelurahan / Desa HEGARSARI
Kecamatan PATARUMAN
Kabupaten/Kota KOTA BANJAR
Provinsi JAWA BARAT
No. Telp / HP 085223600905
g. Pendidikan Terakhir : SARJANA
h. Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
i. Status Perkawinan : KAWIN
j. Nama Suami / Istri : NAELAL AQIDAH, S.PD.I
k. Pekerjaan Suami / Istri : KARYAWAN HONORER
l. Nama Ibu Kandung : EUIS SITI KOMARIAH
m. Alamat Lengkap Orang Tua : LINGK. PANGADEGAN
RT / RW 005 / 019
Kelurahan / Desa HEGARSARI
Kecamatan PATARUMAN
Kabupaten/Kota KOTA BANJAR
Provinsi JAWA BARAT
No. Telp / HP 085353109289
n. Nama dan Nomor Telp Lain :
Yang Bisa Dihubungi
1. Nama NAELAL AQIDAH, S.PD.I
Hub. / Status ISTRI
No. Telp / HP 085352278796
2. Nama SARYONO, S.PD.I
Hub. / Status AYAH
No. Telp / HP 085323789414
2. Nomor Pokok Wajib Pajak : 664051752442000

3. Rekening Bank
a. Nama Bank : BANK NEGARA INDONESIA
b. Kantor Cabang : BANJAR
c. Nomor Rekening : 0231364363
d. Nama Pada rekening : IRFAN FAUZI

Demikian data profil ini saya buat sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan saya bersedia dilakukan pembatalan sebagai Peserta Kegiatan Bantuan
Dana Pemerintah, termasuk menanggung risiko hukum dan mengembalikan dana yang sudah diterima, apabila ternyata sebagian atau seluruh data ini
bertentangan dengan kondisi yang sebenarnya.

KOTA BANJAR, 26 MEI 2017

( IRFAN FAUZI, S.PD.I )

Printed Date : 26 May 2017 00:30:27
 Lampiran :

1. KTP / Identitas Lainnya

2. NPWP

3. Rekening Bank

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)