Formulir Pembukaan Rekening Tabungan

No CIF

No Rek

NIM 234210844

No Registrasi 0061816

Dengan ini saya menerangkan bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini. menyetujui dan mentaati syarat-syarat umum Tabungan Sikoci. Untuk itu saya mohon dapat diterima sebagai penabung
Tabungan Sikoci di Kantor Bank Nanagari Kantor Cabang Siteba.

Nama Syinta Nuriah No.KTPS/SIM/NIP 1306106206040001

Alamat Jorong Muaro,kec. Palupuh kab. Agam sumatra barat No KK 1306102402080016

Pekerjaan PELAJAR / MAHASISWA No. Telp 082174976994

Universitas / Fakultas POLTEKES PADANG / Kebidanan Program Studi D3 Kebidanan Bukittinggi

FORMULIR DATA NASABAH

DATA PERORANGAN/PRIBADI

Nama Syinta Nuriah Alamat Sesuai Identitas

Nama dan Gelar Syinta Nuriah Nama Jalan/Gang Jorong muaro

Nama Panggilan / Alias Syinta Propinsi Sumatera Barat Kab/Kota Padang

Tempat / Tanggal Lahir Muaro / 2004-06-22 Kecamatan 130610 Ket
Jenis Kelamin Perempuan Desa/Kel Koto Rantang RT/RW - Kode Pos 26151
Jenis Identitas KTP Nomor HP 082174976994 Email syintanuriah80@gmail.com
Nomor Identitas 1306106206040001

Agama ISLAM

Kewarganegaraan WNI

Pendidikan Terakhir SLTA

Nama Ibu Kandung Nelawati

Nama Bapak Kandung Adnan

Nama Sdr Kandung 1 Tipani Adnelia

Nama Sdr Kandung 2 Ramadhan Allghani

Nama Sdr Kandung 3 -

DATA PEKERJAAN

Pekerjaan PELAJAR / MAHASISWA

Nama Perusahaan POLTEKES PADANG

Alamat Perusahaan Nanggalo

Propinsi Sumatera Barat Kab/Kota Padang

No.Telp 0751 7058128 Kode Pos 25146

PERNYATAAN NASABAH
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa
1. Saya telah menyetujui dan mentaati syarat-syarat umum tabungan / Giro / Deposito, untuk itu saya mohon dapat diterima sebagai nasabah PT BPD Sumatera Barat Cabang Pembantu Universitas Andalas
2. Semua data dan informasi yang diberikan adalah benar adanya dan saya bersedia memberikan data dan informasi lainnya yang diperlukan Bank sehubungan dengan pembukaan rekening dan transaksi yang
akan saya lakukan. Apabila saya tidak dapat memberikan data dan informasi sebagaimana yang dipersyaratkan Bank sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank baik dalam hal permohonan pembukaan
rekening maupun pada saat melakukan transaksi dengan Bank, maka saya menerima adanya penolakan dari Bank

DATA PENERIMA KUASA / AHLI WARIS

Nama Nelawati Dengan ini menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar adanya

Alamat Jorong muaro,kec. Palupuh kab. Agam sumatra

barat

Jenis Identitas KTP

No Identitas 1306104609820001
Tanda Tangan dan Nama lengkap
Hubungan Dengan Pemberi Kuasa Ibu kandung

CONTOH TANDA TANGAN NASABAH Diisi oleh Petugas Bank

1. 2. DIPROSES DIPERIKSA DISETUJUI

Nama Lengkap Nama Lengkap

**Lembaran ini menjadi pengganti Formulir Data Nasabah dalam Pemukaan Rekening Mahasiswa POLTEKES PADANG