Welcome to PASIFIK AGRO SENTOSA & thank you for your willingness

for applying in this company. Accordance with the current administration procedure,

please fill your data in this form, completely & clearly, using a block letters. FOTO
Selamat datang di PASIFIK AGRO SENTOSA & terima kasih atas kesediaan Saudara melamar
kerja di perusahaan ini. Sesuai dengan prosedur administrasi yang berlaku, silahkan mengisikan data Saudara
secara lengkap dan jelas dalam formulir ini, dengan menggunakan huruf balok.

Application Number / NRL :

JOB/POSITION APPLIED/Jabatan / Posisi yang dilamar : Supervisor Legal

FULL NAME Felix Bonaparte Simamora SH,MH. v MALE FEMALE

Nama lengkap Pria

PLACE & DATE OF BIRTH Medan DATE 2 3 MONTH 0 5 YEAR 1 9 7 9

Tempat & tanggal lahir

PRESENT ADDRESS DISTRICT Tanjung Priok

Alamat terakhir Jl. Ancol Selatan Rt.014/01 No.22 Kecamatan
PHONE No. No. Telp _ CITY
Email Address Alamat Email felix79mamora@gmail.com Kota Jakarta Utara
HAND PHONE NO. POST CODE
Nomor HP 81294800539 Kode Pos 14350
ADDRESS Alamat : NAME
EMERGENCY CONTACT Jl. Ancol Selatan Rt.014/01 No.22 Nama Renta Marsaulina
Keadaan darurat RELATION
PHONE No. No. Telp : 81310017564 Hubungan Istri
TAX No. NAME
NPWP 14.132.621.5-008.000 Nama Felix Bonaparte
IDENTITY NO. GROUP OF BLOOD A B AB
Nomor KTP 3175072305800000 Golongan Darah
V
SOCIAL INSURANCE. NO. RELIGION MOSLEM / CHRIST / CATHL / HINDU / BUDHIST
Nomor Peserta Jamsostek 13031923256 - 0 01 Agama Kristen
TYPE & DRIVING LICENCE NO. CITIZENSHIP ETHNIC GROUP
Jenis & Nomor SIM Warga Negara Indonesia Suku Batak
BANK & ACCOUNT NO. HEIGHT & WEIGHT
Nama Bank & No. Rekening Mandiri 900-00-1226358-9 Tinggi & Berat Badan ……172….cm …90…….Kg

EDUCATION (Riwayat Pendidikan)

EDUCATION GRADE INSTITUTION LOCATION MAJOR SUBJECT YEAR GRAD.
Tingkat Pendidikan Nama Lembaga Pendidikan Lokasi / Kota Penjurusan / Program Tahun Lulus
ELEMENTARY SCHOOL
Setingkat SD SDN 04 Duren Sawit, Jakarta Timur 1992
JUNIOR HIGH SCHOOL
Setingkat SMP SLTP Santa Anna Jakarta Timur 1996
SENIOR HIGH SCHOOL
Seitingkat SMA SMU Budhaya St. Agustinus Jakarta Timur 1999
COLLEGE/ACADEMY
Diploma
UNIVERSITY
Strata I / Sarjana Universita Kristen Indonesia Jakarta Pusat Hukum 2004
POST GRADUATE
Strata2 / Magister Jakarta Pusat Hukum 2017

TRAINING (Pelatihan/ Kursus)

TYPE OF TRAINING/COURSE/ACTIVITIES EXHIBITOR LOCATION FROM Dari TO Akhir
Jenis / Nama Kursus, Pelatihan, Kegiatan Lain Penyelenggara Lokasi DD MM YY DD MM YY

1. Penyuluhan hukum LBH Healing Movement Lapas Cipinang 25 09 17

2. Penyuluhan Hukum LBH Healing Movement LBH Healing Movement 17

3. Penyuluhan Hukum LBH Healing Movement Lurah Johar Baru 03 11 15

4.
5.
COMPUTER LITERATES/Kemampuan Dalam Bidang Komputer
NAMED THE PROGRAM AND PUT AN "X" IN THE CORRECT RESPONSE BOX/Tulis nama programnya & beri tanda "X" dalam kotak yang cocok.
PROGRAMS AUTHORIZED STATUS
Nama Program FAIR /Cukup GOOD /Baik EXC /Ahli

1 MS Office x
2 Internet X

LANGUAGE (Bahasa) PUT AN " X " IN THE CORRECT RESPONSE BOX / Beri tanda "X" pada kotak yg. cocok.
FOREIGN LANGUAGES READ Membaca WRITE Menulis SPEAK Bicara
Bahasa Asing yang Anda kuasai F/ Cukup G/ Baik EXC./ Fasih F/ Cukup G/Baik EXC./Fasih F/ Cukup G/Baik EXC./

1. Inggris X
2.

EMPLOYMENT HISTORY (Riwayat Pekerjaan)

START WITH YOUR PRESENT (OR LAST) EMPLOYER, Mulai dari tempat kerja saat ini / terakhir.
FROM TO COMPANY NAME BUSINESS TYPE
Dari Sampai Nama Perusahaan Law office DARAJAT-PRASETYO and Partner Bidang Usaha Hukum
MM YY MM YY JOB DUTIES
Bulan Tahun Bulan Tahun LAST POSITION & SALARY Tugas utama
Rp 1.500.000,-
05 2007 08 2009 Assistan Advokat 1. Litigasi dan nonlitigasi perjanjian

REASON FO Mencari pengalaman kerja yang lebih baik lagi 2. Mediasi

Alasan Berhenti

FROM TO COMPANY NAME BUSINESS TYPE

Dari Sampai Nama Perusahaan Law Office Yuhelson and Partners Bidang Us Hukum dan Kurator
MM YY MM YY JOB DUTIES
Bulan Tahun Bulan Tahun LAST POSITION & SALARY Tugas utama
Rp 2.500.000,-
09 2009 11 2011 Lawyer 1. Mengajukan permohonan kepailitan

REASON FO Karena saya diterima di perusahaan kelapa sawit d 2. Mengurus lelang dan hak tanggunga
Alasan Berhenti
karena dari kecil sudah tinggal dan perkenalkan 3. Mengurus harta pailit
FROM TO COMPANY NAME BUSINESS TYPE Perkebunan
Dari Sampai Nama Perusahaan GAWI Plantation (Wings Group) Bidang Us Sawit
MM YY MM YY JOB DUTIES
Bulan Tahun Bulan Tahun LAST POSITION & SALARY Tugas utama
Rp 4.500.000,-
12 2011 09 2011 Legal 1. Mengurus Lahan yang di klaim

REASON FOR LEAVING 2. Pembebasan lahan

Alasan Berhenti
3. Membantu humas
FROM TO COMPANY NAME BUSINESS TYPE
Dari Sampai Nama Perusahaan LBH Healing Movement Bidang Usaha Hukum
MM YY MM YY JOB DUTIES
Bulan Tahun Bulan Tahun LAST POSITION & SALARY Tugas utama
Rp 9.000.000,-
04 2013 saat ini Lawyer 1. Litigasi dan nonlitigasi

REASON FOR Karena kedua orangtua sakit keras dan istri akan mel 2. Membuat perjanjian
Alasan Berhenti
pertama, sehingga saya harus kembali ke Jakarta 3. Mengurus PHK perusahaan

FAMILY (Data Keluarga)

MARITAL STATUS SINGLE
MARRIED OTHERS NO.OF CHILD
Status Perkawinan X Kawin Lain - Lain : …………… Jumlah Anak
2
RELATION NAME DATE OF BIRTH EDUCOCCUPATION ADDRESS/PHONE NO.
Hubungan Nama Tanggal lahir Pekerjaan Alamat / No. Telepon
SPOUSE L/P
Suami/Istri Renta Marsaulina 12 Juni 1984 D1 IRT jl. Ancol Selatan, 081310017564
Child/Anak1 Angelina Muliani Simamora 20 September 2012 Siswi
Child/Anak2 Christoper Bennedictus S 16 Agustus 2014 Siswa
Child/Anak3 L/P
FATHER/Ayah Alm. Ir. Hotma Simamora 26 Juli 1950 S1
MOTHER/Ibu Almh. Enneria Simangunsong 5 April 1959 SMP
B/S/Saudara/ri Marthin Alfred Simamora 17 Maret 1985 S1 Karyawan jl. Kalisari, 08111636926
B/S/Saudara/ri L/P
2
How many brother/sister do you have & What number you are ? Berapa jumlah saudara kandung anda ? 1& nomor kebe
PUT AN '' X '' IN THE CORRECT RESPONSE BOX YES NO REMARKS
Berikan tanda " X " pada kotak jawaban yang cocok Ya Tidak Penjelasan
HAVE YOU PREVIOUSLY APPLIED TO THIS COMPANY ? IF YES, WHEN
AND WHAT JOB / POSITION FOR ?
Apakah anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya ? X
Kapan dan untuk jabatan / posisi apa ?
DO YOU HAVE ANY PART-TIME JOB ? IF, YES WHERE & WHAT IS YOUR Ya. Sebagai dosen honorer di fakultas hukum
JOB / POSITION ? SPECIFY THE NAME OF THE COMPANIES. Universitas Wiraswasta Indonesia (UWIN Jakarta)
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part-time? Jika ya, dimana dan X dengan mata kuliah Pancasila, hukum lingkungan,
sebagai apa ? Sebutkan nama perusahaannya. sosiologi hukum.
DO YOU HAVE ANY OBJECTIONS IF WE CONTACT YOUR PREVIOUS
EMPLOYER FOR REFERENCE CHECKING ? Ya , Saya tidak keberatan
Apakah anda berkeberatan bila kami minta referensi pada Perusahaan tempat anda X
pernah bekerja sebelum ini ?
DO YOU HAVE AN ACQUAINTANCE (S) OR A RELATIVE (S) IN THIS
COMPANY ? IF, YES, PLEASE MENTION THE NAME, DEPARTMENT Tidak ada
AND YOUR RELATIONSHIP STATUS.
Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara di Perusahaan ini ? Jika ya, silahkan X
sebutkan nama, bagian dan status hubungannya dengan anda.
WHAT SERIOUS ILLNESS / SURGERIES / ACCIDENTS HAVE EVER HAD ?
IF YES, WHEN AND OR WHERE HAVE YOU HAD IT ? Tidak ada
Apakah anda pernah menderita sakit keras /kronis /kecelakaan berat / operasi ? X
Jika ya, sebut kan jenis penyakitnya serta kapan & dimana anda mengalaminya ?

HAVE YOU EVER UNDERGONE ANY PSYCHOLOGICAL TESTS BEFORE ? Tidak pernah
IF YES, WHEN, WHERE, AND FOR WHAT PURPOSE ?
Apakah anda pernah menjalani test psikilogis ? Jika ya, kapan, dimana dan untuk X
tujuan apa ?
CLARIFY ANY KIND OF JOBS THAT YOU DO NOT LIKE. Saya tidak menyukai pekerjaan yang hanya dilakukan didalam lingk
Jelaskan macam pekerjaan yang bagaimana yang tidak Anda sukai. kantor saja.

DESCRIBE ANY KIND OF JOBS THAT ARE IN LINE WITH YOUR WISH.
Uraikan macam pekerjaan / jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita / harapan Sebagai leader/pimpinan yang bisa memberikan ilmu hukum yang
anda. saya miliki.
PLEASE MENTION YOUR HOBBIES Baca buku, nonton
Sebutkan hoby / kesukaan anda ?

PLEASE DRAW A SIMPLE CHART SHOWING YOUR JOB / POSITION DESCRIBE DUTIES AND RESPONSIBILITIES IN YOUR CURRENT
INTHE LAST / PRESENT COMPANY ORGANIZATIONAL STRUCTURE. / LAST POSITION
Gambarlah jabatan / posisi anda pada struktur organisasi perusahaan anda yg Uraikan tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan tsekarang / terakhir.
sekarang atau yang terakhir.

1. Bertanggung jawab terhadap setiap perkara perkasus yang ditan

secara maksimal.
2. Memberikan progress report kepada klien maupun kepada pimpi
kantor

3. Menjalankan tugas sebagai HRD kantor sekaligus mengawasi keg

DEWAN PEMBINA kegiatan karyawan di kantor

DO YOU HAVE A SUBORDINAT Yes X No

PIMPINAN Apakah anda mempunyai anak buah ? Ya Tidak

HRD IF YES, WHAT NUMBER, / Jika ya, berapakah jumlah :

Bag. Adm/Keu Lawyer DIRECT SUBORDINATES : PERSON
Anak buah yang langsung anda bawahi Orang

OB , DRIVER UNDIRECT SUBORDINATES PERSON

Anak buah yang tidak langsung anda bawahi Orang.

LAST EDUCATION LEVEL OF SUBORDINATES :

Tingkat pendidikan terakhir dari bawahan-bawahan anda.

HIGHEST LOWEST
Tertinggi Terendah
 Ya. Sebagai dosen honorer di fakultas hukum
Universitas Wiraswasta Indonesia (UWIN Jakarta)
dengan mata kuliah Pancasila, hukum lingkungan,

Saya tidak menyukai pekerjaan yang hanya dilakukan didalam lingkungan

Sebagai leader/pimpinan yang bisa memberikan ilmu hukum yang

1. Bertanggung jawab terhadap setiap perkara perkasus yang ditangani

2. Memberikan progress report kepada klien maupun kepada pimpinan

3. Menjalankan tugas sebagai HRD kantor sekaligus mengawasi kegiatan-

 PLEASE STATE & DISCRIBE YOUR CURRENT OR LAST MONTHLY INCOME AND FACILITIES.
Tulis & uraikan besarnya penghasilan dan fasilitas yang pernah anda peroleh pada pekerjaan / tempat kerja sekarang atau terakhir.
CURRENT / LAST MONTH SALARY / MONTH Rp 9.000.000,- MEDICAL ALLOWANCE
Gaji terakhir per bulan Tunjangan Pengobatan BPJS. Jamsostek

BONUS ENTERTAIMENT ALLOWANCE

Bonus Akhir tahun Tunjangan perjamuan makan Rp 50.000,-/hari
(tentative)
COMMISSION INSURANCE
Komisi Asuransi Tidak Ada

PENSION/PROVEDENT FUND HOUSING ALLOWANCE/LOAN

Pensiun / Dana hari esok Tidak ada Tunjangan perumahan / Pinjama Tidak Ada

COMPANY CAR (MODEL, CC, YEAR) OTHER BENEFITS

Mobil Perusahaan (Model, CC,Tahun) Tidak ada Kesejahteraan lain Tidak Ada

TRANPORTATION ALLOWANCE/CAR LOAN ADDITIONAL INCOME

Tunjangan Transportasi / Kredit Pembelian Mobil Tidak ada Pendapatan tambahan Rp 2.000.000,-

NET SALARY EXPECTED PER MONTH Note :

Gaji bersih yang diharapkan per bulan. Rp17,000,000 Catatan
(nego)

IF ACCEPTED, WHERE DO YOU PREFER TO BE PLACED ?

Bila diterima , dimanakah Anda bersedia ditempatkan Jakarta, Medan

IF ACCEPTED, WHEN CAN YOU START WORKING ?

Bila diterima kapankah Anda dapat memulai bekerja ? Setiap Saat

SUPERIOR WHO CAN BE CONTACTED FOR GETTING THE INFORMATION WITH REFERENCE TO YOURSEL
Pimpinan yang dapat dihubungi untuk mendapatkan informasi berkenaan dengan diri anda.
NAME POSIT PERIOD KNOWN COMPANY NAME PHONE NUMBER
Nama Posisi Lama Perkenalan Nama Perusahaan Nomor Telepon

1. Darajat Managing Partner 12 tahun Law Office Darajat & Partner 0821-11013300

DECLARATION
PERNYATAAN
I HERE BY CERTIFY THAT THE INFORMATION GIVEN IN THIS FORM IS TRUE, AND IF IN THE DAY AFTE
ANY UNTRUE INFORMATION, SO I AM WILLING TO BE FIRED WITH NO WHATSOEVER CONDITION.
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan ini adalah benar adanya, dan jika dikemu
yang tidak benar, maka saya bersedia dikeluarkan / dipecat tanpa syarat apapun juga.

Declared in / Dinyatakan di : Jakarta,

date / Pada tanggal : 7 November 2019
by / Oleh,
Signature & Date
Ttd. & Tanggal
Jakarta, 7 November 2019

Full n Felix Bonaparte Simamora SH, MH.

Nama lengkap
 INFORMATION WITH REFERENCE TO YOURSELF

THIS FORM IS TRUE, AND IF IN THE DAY AFTER

IRED WITH NO WHATSOEVER CONDITION.
berikan ini adalah benar adanya, dan jika dikemudian hari ada informasi
Compatibility Report for NEW APPLICANT DATA FORM PT PAS.xls
Run on 07/11/2019 14:56

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 2
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.