Welcome to PASIFIK AGRO SENTOSA & thank you for your willingness

FOTO
for applying in this company. Accordance with the current administration procedure,
please fill your data in this form, completely & clearly, using a block letters.
Selamat datang di PASIFIK AGRO SENTOSA & terima kasih atas kesediaan Saudara melamar
kerja di perusahaan ini. Sesuai dengan prosedur administrasi yang berlaku, silahkan mengisikan data Saudara Application Number / NRL :
secara lengkap dan jelas dalam formulir ini, dengan menggunakan huruf balok.

JOB/POSITION APPLIED/Jabatan / Posisi yang dilamar :

FULL NAME MALE FEMALE

Nama lengkap Pria Wanita
ADIMIN
PLACE & DATE OF BIRTH DATE 0 5 MONTH 0 9 YEAR 1 9 6 6
Tempat & tanggal lahir
KEBUMEN
PRESENT ADDRESS KP. GENDAYAKAN RT 03/01 DESA ADIMULYO DISTRICT
Alamat terakhir Kecamatan ADIMULYO
PHONE No. No. Telp : 081220153235 CITY

Email Address Alamat Email

ADIMIN.966@GMail.COM Kota KEBUMEN
HAND PHONE NO. POST CODE
Nomor HP 81220153235 Kode Pos 54363
ADDRESS Alamat KP. GENDAYAKAN RT 03/01 NAME
EMERGENCY CONTACT DESA ADIMULYO Nama MARYATUN
Keadaan darurat RELATION
PHONE No. No. Telp : 081220153235 Hubungan ISTRI
TAX No. NAME
NPWP 89 065 652 344 3000 Nama

IDENTITY NO. GROUP OF BLOOD A B AB O

Nomor KTP 3205010509660000 Golongan Darah
SOCIAL INSURANCE. NO. RELIGION MOSLEM / CHRIST / CATHL / HINDU / BUDHIST
Nomor Peserta Jamsostek 1806464623624 Agama Muslim / Christen / Katholik / Hindu / Budha
TYPE & DRIVING LICENCE NO. CITIZENSHIP ETHNIC GROUP
Jenis & Nomor SIM C.660913330430 Warga Negara INDONESIA Suku JAWA
BANK & ACCOUNT NO. HEIGHT & WEIGHT
Nama Bank & No. Rekening BANK ARTHA GRAHA 1076998864 Tinggi & Berat Badan 172cm 70Kg

EDUCATION (Riwayat Pendidikan)

EDUCATION GRADE INSTITUTION LOCATION MAJOR SUBJECT YEAR GRAD.
Tingkat Pendidikan Nama Lembaga Pendidikan Lokasi / Kota Penjurusan / Program Tahun Lulus
ELEMENTARY SCHOOL
Setingkat SD SDN MANGUNHARJO ADIMULYO 1980
JUNIOR HIGH SCHOOL
Setingkat SMP SMP N 1 KARANGANYAR KARANGANYAR 1983
SENIOR HIGH SCHOOL
Seitingkat SMA STM KARANGANYAR KARANGANYAR MESIN 1986
COLLEGE/ACADEMY
Diploma
UNIVERSITY
Strata I / Sarjana
POST GRADUATE
Strata2 / Magister

TRAINING (Pelatihan/ Kursus)

TYPE OF TRAINING/COURSE/ACTIVITIES EXHIBITOR LOCATION FROM Dari TO Akhir
Jenis / Nama Kursus, Pelatihan, Kegiatan Lain Penyelenggara Lokasi DD MM YY DD MM YY

1.
2.
3.
4.
5.
COMPUTER LITERATES/Kemampuan Dalam Bidang Komputer
NAMED THE PROGRAM AND PUT AN "X" IN THE CORRECT RESPONSE BOX/Tulis nama programnya & beri tanda "X" dalam kotak yang cocok.
PROGRAMS AUTHORIZED STATUS
Nama Program FAIR /Cukup GOOD /Baik EXC /Ahli

LANGUAGE (Bahasa) PUT AN " X " IN THE CORRECT RESPONSE BOX / Beri tanda "X" pada kotak yg. cocok.
FOREIGN LANGUAGES READ Membaca WRITE Menulis SPEAK Bicara
Bahasa Asing yang Anda kuasai F/ Cukup G/ Baik EXC./ Fasih F/ Cukup G/Baik EXC./Fasih F/ Cukup G/Baik EXC./Fasih

1.
2.

EMPLOYMENT HISTORY (Riwayat Pekerjaan)

START WITH YOUR PRESENT (OR LAST) EMPLOYER, Mulai dari tempat kerja saat ini / terakhir.
FROM TO COMPANY NAME PT HARMONI NIRWANA LESTARI BUSINESS TYPE
Dari Sampai Nama Perusahaan Bidang Usaha
MM YY MM YY JOB DUTIES
Bulan Tahun Bulan Tahun LAST POSITION & SALARY SIPIL IN HOUSE Tugas utama
7 20 12 21 Jabatan & Gaji Terakhir
Rp. 8.500.000
REASON FOR LEAVING
Alasan Berhenti

FROM TO COMPANY NAME DI LAHAN ALT. CIPARAY BUSINESS TYPE

Dari Sampai Nama Perusahaan KAB. BANDUNG Bidang Usaha
MM YY MM YY
Bulan Tahun Bulan Tahun LAST POSITION & SALARY Tugas utama
08 19 07 20 Jabatan & Gaji Terakhir
Rp. 8.500.000
REASON FOR LEAVING
Alasan Berhenti

FROM TO COMPANY NAME WILAYAH CITARUM HARUM BUSINESS TYPE

Dari Sampai Nama Perusahaan Bidang Usaha
MM YY MM YY JOB DUTIES
Bulan Tahun Bulan Tahun LAST POSITION & SALARY Tugas utama
05 18 08 19 Jabatan & Gaji Terakhir
Rp. 8.500.000
REASON FOR LEAVING
Alasan Berhenti

FROM TO COMPANY NAME BAGI BANDUNG BUSINESS TYPE

Dari Sampai Nama Perusahaan Bidang Usaha
MM YY MM YY JOB DUTIES
Bulan Tahun Bulan Tahun LAST POSITION & SALARY Tugas utama

03 18
Rp. 8.500.000
05 18 Jabatan & Gaji Terakhir
REASON FOR LEAVING
Alasan Berhenti

FAMILY (Data Keluarga)

MARITAL STATUS SINGLE MARRIED OTHERS NO.OF CHILD
Status Perkawinan Lajang Kawin Lain - Lain : …………… Jumlah Anak
RELATION NAME SEX DATE OF BIRTH EDUCAT. OCCUPATION ADDRESS/PHONE NO.
Hubungan Nama Kelamin Tanggal lahir Pendidik Pekerjaan Alamat / No. Telepon
SPOUSE
MARYATUN L/P 1/22/1976 SMEA RT KEBUMEN 085218505730
Suami/Istri
Child/Anak1 GRIAN DINI E L/P 1/3/1998 D3 BUMN PADANG 081310959234
Child/Anak2 REGINA R.A.A L/P 10/19/2002 KULIYAH MAHASISWA SEMARANG 081316913262
Child/Anak3 GUNTUR A.J.A L/P 6/18/2011 SISWA KEBUMEN 082138335612
FATHER/Ayah L/P
MOTHER/Ibu L/P
B/S/Saudara/ri L/P
B/S/Saudara/ri L/P
How many brother/sister do you have & What number you are ? Berapa jumlah saudara kandung anda ? & nomor keberapakah anda?
PUT AN '' X '' IN THE CORRECT RESPONSE BOX YES NO REMARKS
Berikan tanda " X " pada kotak jawaban yang cocok Ya Tidak Penjelasan
HAVE YOU PREVIOUSLY APPLIED TO THIS COMPANY ? IF YES, WHEN
AND WHAT JOB / POSITION FOR ?
Apakah anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya ?
Kapan dan untuk jabatan / posisi apa ?
DO YOU HAVE ANY PART-TIME JOB ? IF, YES WHERE & WHAT IS YOUR
JOB / POSITION ? SPECIFY THE NAME OF THE COMPANIES.
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part-time? Jika ya, dimana dan
sebagai apa ? Sebutkan nama perusahaannya.
DO YOU HAVE ANY OBJECTIONS IF WE CONTACT YOUR PREVIOUS
EMPLOYER FOR REFERENCE CHECKING ?
Apakah anda berkeberatan bila kami minta referensi pada Perusahaan tempat anda
pernah bekerja sebelum ini ?
DO YOU HAVE AN ACQUAINTANCE (S) OR A RELATIVE (S) IN THIS IJON D SARAGI PIMPINAN, ATASAN
COMPANY ? IF, YES, PLEASE MENTION THE NAME, DEPARTMENT
AND YOUR RELATIONSHIP STATUS.
Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara di Perusahaan ini ? Jika ya, silahkan
sebutkan nama, bagian dan status hubungannya dengan anda.
WHAT SERIOUS ILLNESS / SURGERIES / ACCIDENTS HAVE EVER HAD ?
IF YES, WHEN AND OR WHERE HAVE YOU HAD IT ?
Apakah anda pernah menderita sakit keras /kronis /kecelakaan berat / operasi ?
Jika ya, sebut kan jenis penyakitnya serta kapan & dimana anda mengalaminya ?

HAVE YOU EVER UNDERGONE ANY PSYCHOLOGICAL TESTS BEFORE ?

IF YES, WHEN, WHERE, AND FOR WHAT PURPOSE ?
Apakah anda pernah menjalani test psikilogis ? Jika ya, kapan, dimana dan untuk
tujuan apa ?
CLARIFY ANY KIND OF JOBS THAT YOU DO NOT LIKE.
Jelaskan macam pekerjaan yang bagaimana yang tidak Anda sukai.

DESCRIBE ANY KIND OF JOBS THAT ARE IN LINE WITH YOUR WISH.
Uraikan macam pekerjaan / jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita / harapan
anda.
PLEASE MENTION YOUR HOBBIES
Sebutkan hoby / kesukaan anda ?

PLEASE DRAW A SIMPLE CHART SHOWING YOUR JOB / POSITION DESCRIBE DUTIES AND RESPONSIBILITIES IN YOUR CURRENT
INTHE LAST / PRESENT COMPANY ORGANIZATIONAL STRUCTURE. / LAST POSITION
Gambarlah jabatan / posisi anda pada struktur organisasi perusahaan anda yg Uraikan tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan tsekarang / terakhir.
sekarang atau yang terakhir.

DO YOU HAVE A SUBORDINATES ? Yes No

Apakah anda mempunyai anak buah ? Ya Tidak

IF YES, WHAT NUMBER, / Jika ya, berapakah jumlah :

DIRECT SUBORDINATES : PERSON
Anak buah yang langsung anda bawahi Orang

UNDIRECT SUBORDINATES : PERSON

Anak buah yang tidak langsung anda bawahi Orang.

LAST EDUCATION LEVEL OF SUBORDINATES :

Tingkat pendidikan terakhir dari bawahan-bawahan anda.

HIGHEST LOWEST
Tertinggi Terendah
 PLEASE STATE & DISCRIBE YOUR CURRENT OR LAST MONTHLY INCOME AND FACILITIES.
Tulis & uraikan besarnya penghasilan dan fasilitas yang pernah anda peroleh pada pekerjaan / tempat kerja sekarang atau terakhir.
CURRENT / LAST MONTH SALARY / MONTH Rp. MEDICAL ALLOWANCE
Gaji terakhir per bulan Tunjangan Pengobatan

BONUS ENTERTAIMENT ALLOWANCE

Bonus Tunjangan perjamuan makan

COMMISSION INSURANCE
Komisi Asuransi

PENSION/PROVEDENT FUND HOUSING ALLOWANCE/LOAN

Pensiun / Dana hari esok Tunjangan perumahan / Pinjaman

COMPANY CAR (MODEL, CC, YEAR) OTHER BENEFITS

Mobil Perusahaan (Model, CC,Tahun) Kesejahteraan lain

TRANPORTATION ALLOWANCE/CAR LOAN ADDITIONAL INCOME

Tunjangan Transportasi / Kredit Pembelian Mobil Pendapatan tambahan

NET SALARY EXPECTED PER MONTH Note :

Gaji bersih yang diharapkan per bulan. Rp. Catatan

IF ACCEPTED, WHERE DO YOU PREFER TO BE PLACED?

Bila diterima , dimanakah Anda bersedia ditempatkan?

IF ACCEPTED, WHEN CAN YOU START WORKING?

Bila diterima kapankah Anda dapat memulai bekerja ?

SUPERIOR WHO CAN BE CONTACTED FOR GETTING THE INFORMATION WITH REFERENCE TO YOURSELF
Pimpinan yang dapat dihubungi untuk mendapatkan informasi berkenaan dengan diri anda.
NAME POSITION PERIOD KNOWN COMPANY NAME PHONE NUMBER
Nama Posisi Lama Perkenalan Nama Perusahaan Nomor Telepon

DECLARATION
PERNYATAAN
I HERE BY CERTIFY THAT THE INFORMATION GIVEN IN THIS FORM IS TRUE, AND IF IN THE DAY AFTER
ANY UNTRUE INFORMATION, SO I AM WILLING TO BE FIRED WITH NO WHATSOEVER CONDITION.
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan ini adalah benar adanya, dan jika dikemudian hari ada informasi
yang tidak benar, maka saya bersedia dikeluarkan / dipecat tanpa syarat apapun juga.

Declared in / Dinyatakan di : ______________________

date / Pada tanggal : ______________________
by / Oleh,
Signature & Date
Ttd. & Tanggal

Full name : _________________________

Nama lengkap