AMBALAN PANDU-KUNTHI

GUGUSDEPAN 12.3421-12.3422
SMK NEGERI KEBASEN

BIODATA CALON ANGGOTA PENEGAK

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P *
Tempat/Tanggal Lahir
Golongan Darah Tinggi Badan
Nomor Tlp / Hp Berat Badan
Alamat   Pas Foto
Desa 3x4
RT / RW
Kecamatan
Kabupaten
Agama Kode Pos
ORANG TUA
Nama Ortu / Wali
Alamat  
Desa Kecamatan
RT / RW Kabupaten
Nomor Tlp / HP
Pekerjaan
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA/SMK
Perguruan Tinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Jenis Tahun 
 

......................, ...................... 2023

Peserta,

_________________________
Catatan: Pengisian harus jelas dan dapat dibaca.