KESEDIAAN

JAMBORE RANTING SD/MI-SMP/MTs

KWARTIR RANTING ADIWERNA TAHUN 2023

Pangkalan
Kode Gudep
Alamat
Kode Pos : 52194
No Telp. Pangkalan Hp Bindamping

DENGAN INI MENYATAKAN

SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PANGKALAN KAMI
PADA KEGIATAN JAMBORE RANTING SD/MI-SMP/MTs
KWARTIR RANTING ADIWERNA TAHUN 2023

JUMLAH PESERTA

Penggalang Pa 8 Orang Bindamping Pa 1 Orang

Penggalang Pi 8 Orang Bindamping Pi 1 Orang

Jumlah 16 Orang Jumlah 2 Orang

Adiwerna, …..………………….2023
Pangkalan …………………………….
Ka Mabigus,

………………………………

BIODATA PESERTA
 JAMBORE RANTING SD/MI-SMP/MTs
KWARTIR RANTING ADIWERNA TAHUN 2023

Pangkalan
Nama Lengkap L /P
NTA
Tempat Lahir Tgl,bln,tahun Pas Photo
Agama Islam Gol. Darah : 3 x 4 cm
Alamat Rumah
Kode Pos :
Telp. Rumah Handphone :
Nama Orang Tua Ayah : Ibu :
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kode Pos :
Telp. Rumah Handphone :
PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan Nama Sekolah Kecamatan Keterangan
SD
SMP
KEPRAMUKAAN
Nama Golongan Tahun Nomor Gudep Pangkalan

1. Siaga
2. Siaga Garuda
3. Penggalang
4. Penggalang Garuda

Adiwerna, Agustus 2023

Peserta,

…………………………………………………..

DATA DIKETIK DENGAN HURUF KAPITAL

BIODATA BINDAMPING
 JAMBORE RANTING SD/MI-SMP/MTs
KWARTIR RANTING ADIWERNA TAHUN 2023

Pangkalan
Nama Lengkap
NTA
Jabatan di Gudep
Pas Photo
Tempat Lahir Tgl,bln,tahun
3 x 4 cm
Agama Gol. Darah : Jenis Kelamin : L/P
Alamat Rumah
Kode Pos
Telp. Rumah Handphone :
PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan Nama Sekolah Tahun Lulus Keterangan

SD
SMP
SMA
UNIVERSITAS
KEPRAMUKAAN
Kursus/Diklat Tahun Tempat Keterangan

Adiwerna, ………………………………. 2023

Mengetahui
Kak Mabigus Bindamping,

…………………………………………. ………………………………………….
NTA : 11.28.04. …………………… NTA : 11.28.04. ……………………..

DATA DIKETIK DENGAN HURUF KAPITAL

SURAT IZIN ORANG TUA

 Yang bertanda tangan di bawah ini, Orang tua/ Wali Murid :
Nama :
Kelas :
Sekolah :
Meberikan izin kepada anak tersebut mengikuti kegiatan “JAMBORE RANTING SD/MI
SMP/MTs” , tanggal 29 – 31 Agustus 2023 di Lapangan Desa Kaliwadas Kecamatan Adiwerna.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Adiwerana,……………….. 2023
Orang Tua/Wali Murid

( ………………………........ )
 DAFTAR NAMA KONTINGEN
JAMBORE RANTING SD/MI-SMP/MTs
KWARTIR RANTING ADIWERNA TAHUN 2023

Pangkalan :
No Nama Kategori Jenis Kelamin Tempat, Tgl Lahir NTA
1 Peserta L
2 Peserta L
3 Peserta L
4 Peserta L
5 Peserta L
6 Peserta L
7 Peserta L
8 Peserta L
9 Peserta P
10 Peserta P
11 Peserta P
12 Peserta P
13 Peserta P
14 Peserta P
15 Peserta P
16 Peserta P
17 Binping L
18 Binping P

Mengetahui,
Ketua Gugusdepan Pembina Pendamping

………………………………………….. ……………………………………….