REKAP DAFTAR NAMA CALON PENERIMA PROGRAM INDONESIA PINTAR SEKOLAH DASAR YANG MEMILIKI KIP

KABUPATEN/KOTA ........................... PROVINSI .........................

TAHUN 2016

Nama Peserta Jenis Kelamin Tanggal Lahir

No Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi NISN NPSN Kelas No KIP Nama Ibu Nama Ayah Keterangan
Didik (L/P) (tgl/bln/tahun)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Catatan :
Semua kolom harus terisi dengan benar sesuai dengan judul kolom
 USULAN DAFTAR NAMA CALON PENERIMA PROGRAM INDONESIA PINTAR
KABUPATEN/KOTA ........................... PROVINS
TAHUN 2016

Nama Peserta
No Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
Didik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Catatan :
1. Semua kolom harus terisi dengan benar sesuai dengan judul kolom
2. Urutan siswa sesuai dengan prioritas :
1) Peserta didik dari keluarga peserta Program Keluarga Harapan (PKH)
2) Peserta didik dari keluarga pemegang Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
3) Peserta didik yang berstatus yatim piatu/yatim/piatu dari sekolah/panti sosial/panti asuhan
4) Peserta didik yang terkena dampak bencana alam
5) Peserta didik yang pernah drop out
6) Kelainan fisik, korban musibah, dari orang tua PHK, di daerah konflik, dari keluarga terpidana, bera
M INDONESIA PINTAR SEKOLAH DASAR YANG TIDAK MEMILIKI KIP
.................... PROVINSI .........................
TAHUN 2016

No KKS
Jenis Kelamin Tanggal Lahir
NISN NPSN Kelas (jika Nama Ibu Nama Ayah
(L/P) (tgl/bln/tahun)
memiliki)

l/panti asuhan

eluarga terpidana, berada di LAPAS, memiliki lebih dari 3 saudara yang tinggal serumah
Keterangan