KOP SEKOLAH / MADRASAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah / Madrasah ………………..

menyatakan siswa atas nama :

Nama :....................................................
Tempat Tanggal Lahir :....................................................
Nama Ayah :....................................................
Nama Ibu :....................................................
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :....................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :....................................................
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (NSS/M) :....................................................

Nilai Pengetahuan Mata Pelajaran yang tertera pada Rapor pada Kelas 5 Semester I
dan II serta Kelas 6 semester I ;
NILAI PENGETAHUAN
NO MAPEL Kelas 5 Kelas 6
Smt 1 Smt 2 Smt 1
1 Pendidikan Agama Islam (PAI)
2 Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
RATA-RATA

NB. Bagi Siswa berasal dari MI, maka nilai PAI merupakan rata-rata dari nilai Quran
Hadist, Fikih, Akidah Akhlak dan SKI.

1. Data pribadi siswa diatas yang nantinya akan ditulis dalam Ijazah MTs / SMP dan
sama penulisannya antara Akte / Kartu Keluarga dengan yang tertera pada
Ijazah MI / SD atau Surat Keterangan Perbaikan Ijazah;
2. Data pribadi siswa diatas sudah sesuai dengan yang terdaftar pada data pusat,
melalui EMIS / Dapodik dan sudah tersingkron ke Verval PD Kemdikbud,
sehingga terbit data NISN yang valid;
3. Nilai pengetahuan sudah sesuai dengan yang tertera pada rapor SD / MI
semester tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Padang Panjang, Maret 2024

Kepala Sekolah

Stempel Sekolah

Nama Kepala Sekolah

NIP.