KOP SURAT

SURAT KETERANGAN MUTASI

Nomor :

1. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :

2. Nomor Induk Siswa (NIS) :
3. Nama Siswa :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Telah Terdaftar Ujian Nasional :
7. Tempat, Tanggal Lahir :
8. Nama Orang Tua / Wali :
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali :
10. Alamat :
11. Mulai Masuk Sekolah Ini Tanggal :
12. Berasal Dari Sekolah :
13. Diterima Dikelas / Jurusan :
14. Tanggal Pindah / Keluar :
15. Pindah / Keluar Karena :
16. Mutasi / Pindah Ke :
a. Nomor Surat Mutasi / Pindah :
b. Tanggal Nomor Surat :
c. Diterima di Kelas / Jurusan :
17. Keterangan Mengenai SPP :
18. Nama Yang Menanggung SPP :
a. Pekerjaan :
b. Telah Membayar s.d Bulan :
19. C A T A T A N :a. Lampiran Surat ini terdiri atas : Buku raport
b. Setelah keluar yang bersangkutan tidak dapat
diterima kembali di Sekolah ini.

Mojokerto,
Kepala Sekolah
Foto Terbaru
(Berwarna)

….……………………….
NIP.

Mengetahui,
a.n. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
Kabupaten dan Kota …………………
Kasi Pendidikan Menengah Atas dan Pk-PLK

….…………………………………….
NIP.