NISN :
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
Nama Sekolah :
NPSN :
NIS/NSS/NDS :
Alamat Sekolah :
Telp.
Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
Website :
E-mail :
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK
.................,..............
Mengetahui
Kepala Sekolah
Pas Foto
3x4
..........................................
NIP.
Nama Peserta Didik : Kelas :
Nomor Induk / NISN : Fase :
Sekolah : Semester :
Alamat : Tahun Pelajaran :
Umum
1 Pendidikan Agama Islam dan
Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila
3 Bahasa Indonesia
5 Sejarah
6 Seni ….
7 Muatan Lokal
Kejuruan
8 Matematika
9 Bahasa Inggris
10 Informatika
Ketidakhadiran
Sakit :
Izin :
Tanpa :
Keterangan
Kenaikan Kelas
…………………………………… ……………………………………….
NIP
Mengetahui
Kepala Sekolah
……………………………………………..
NIP