LAPORAN

HASIL CAPAIAN PEMBELAJARAN PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENEGAH PERTAMA LUAR BIASA

(SMPLB)

JENIS KEKHUSUSAN

Nama Peserta Didik :

NISN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

REPUBLIK INDONESIA
 LAPORAN

HASIL CAPAIAN PEMBELAJARAN PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENEGAH PERTAMA LUAR BIASA (SMPLB)

JENIS KEKHUSUSAN

TUNANETRA

Nama Sekolah :
NIS/NSS/NDS :
Alamat Sekolah :

Keluarahan/Desa :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi : Jawa Barat
Website :
E-mail :

PETUNJUK PENGISIAN RAPOR

1. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus merupakan ringkasan hasil
penilaian terhadap seluruh aktivitas pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam
kurun waktu tertentu. Laporan perkembangan dan hasil belajar peserta didik secara rinci
disajikan dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus (Rapor).
2. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus dipergunakan selama peserta
didik yang bersangkutan mengikuti pelajaran di SMPLB;
3. Apabila pindah sekolah, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini
dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan
meninggalkan arsip/copy di sekolah lama;
4. Apabila Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini hilang, dapat
diganti yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;
5. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini harus dilengkapi dengan
pas foto (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;
6. Laporan penilaian memuat hasil belajar yang disajikan secara kuantitatif dan kualitatif.
7. Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus berdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan guru bekerjasama dengan pihak
lain yang relevan.
8. Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan yang dilakukan guru,
atau bekerjasama dengan tenaga kesehatan.
9. Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran Peserta Didik
Berkebutuhan Khusus, baik karena sakit, izin, maupun tanpa keterangan dalam satu
semester.

KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) :
2. Nomor Induk :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Jenis Kekhususan :
6. Agama :
7. Status dalam Keluarga :
8. Anak ke :
9. Alamat Peserta Didik :
10. Nomor Telepon Rumah :
11. Sekolah Asal :
12. Diterima di sekolah ini
Di kelas :
Pada tanggal :
13. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Alamat Orang Tua :
Telepon Rumah :
15. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
16. Nama Wali Peserta Didik :
17. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telpon Rumah :
18. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Indramayu, Juli 2022

Kepala SLB Negeri 2 Indramayu

3x4

Elka Asmartuti, M.Pd

NIP. 19730308 200501 2 010
Nama Peserta Didik : Kelas :
NISN : Fase :
Sekolah : Semester :
Alamat : Tahun Pelajaran :

Nilai
No Mata Pelajaran Capaian Kompetensi
Akhir
1. Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

8. Pendidikan Jasmani
Olahraga dan Kesehatan
9. Seni Budaya

10 Pilihan Keterampilan
()
11 Program Kebutuhan
Khusus
12 Muatan Lokal
(Bahasa Indramayu)

No Ekstrakurikuler Keterangan

Ketidakhadiran
Sakit …….. hari
Izin …….. hari
Tanpa Keterangan …….. hari
 Indramayu, 17 Desember 2021
Mengetahui,
Orangtua/Wali Guru Kelas

……………………………. ……………………………
NIP.

Mengetahui,
Kepala SLB Negeri 2 Indramayu

Elka Asmartuti, M.Pd

NIP. 19730308 200501 2 010
Nama Peserta Didik : Kelas :
NISN : Fase :
Sekolah : Semester :
Alamat : Tahun Pelajaran :

Nilai
No Mata Pelajaran Capaian Kompetensi
Akhir
1. Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

8. Pendidikan Jasmani
Olahraga dan Kesehatan
9. Seni Budaya

10 Pilihan Keterampilan
()
11 Program Kebutuhan
Khusus
12 Muatan Lokal
(Bahasa Indramayu)

No Ekstrakurikuler Keterangan

Ketidakhadiran
Sakit …….. hari
Izin …….. hari
Tanpa Keterangan …….. hari
Catatan Wali Kelas :

Tanggapan Orangtua/Wali :

Indramayu, 17 Desember 2021

Mengetahui,
Orangtua/Wali Guru Kelas

……………………………. ……………………………
NIP.

Mengetahui,
Kepala SLB Negeri 2 Indramayu

Elka Asmartuti, M.Pd

NIP. 19730308 200501 2 010

Keputusan:
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas : (-)
Tinggal di kelas : (-)

Indramayu, Juli 2023

Kepala SLB Negeri 2 Indramayu

Elka Asmartuti, M.Pd

NIP. 19730308 200501 2 010
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA PESERTA DIDIK: __________________

KELUAR
Tanda Tangan Kepala
Sebab-sebab Keluar
Kelas yang Sekolah, Stempel Sekolah,
Tanggal atau Atas
Ditinggalkan dan Tanda Tangan Orang
Permintaan (Tertulis)
Tua/Wali
__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK : __________________

NO MASUK

1 Nama Peserta Didik _________________

2 Nomor Induk _________________ _______, _________

3 Nama Sekolah _________________ Kepala Sekolah,

4 Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal
b. Di Kelas

_________________
Tahun Pelajaran

5 _________________ NIP

_________________

1 Nama Peserta Didik _________________ _______,__________

2 Nomor Induk _________________

3 Nama Sekolah _________________ Kepala Sekolah,

4 Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal
_________________
b. Di Kelas

_________________
Tahun Pelajaran

5 _________________ NIP
NO MASUK

1 Nama Peserta Didik

_________________ __________, _____
2 Nomor Induk
_________________
Kepala Sekolah,
3 Nama Sekolah
_________________
4 Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal
_________________
b. Di Kelas
_________________
5 Tahun Pelajaran
_________________

NIP.
 CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

Nama Peserta Didik : ……………………………………………….

Nama Sekolah : ……………………………………………….

Nomor Induk : ……………………………………………….

Prestasi yang
No. Keterangan
Pernah Dicapai

1 Kurikuler _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

________________________________________

2 Ekstra Kurikuler _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________
 Prestasi yang
No. Keterangan
Pernah Dicapai

_________________________________________

3 Catatan Khusus _________________________________________

Lainnya
_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________