LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH ATAS

SMAN 1 SUMBAWA BESAR

JL. GARUDA NO. 1 KEL. BUGIS SUMBAWA BESAR KODE POS 84312

NAMA PESERTA DIDIK

NISN

0
 PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Laporan Hasil Belajar ini digunakan selama peserta didik mengikuti pelajaran di Sekolah
Menengah Atas (SMA).
2. Apabila peserta didik pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik ini
dibawa oleh yang bersangkutan untuk digunakan di sekolah baru dengan meninggalkan
arsip/copy di sekolah lama.
3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik yang bersangkutan hilang, dapat diganti
dengan Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik Pengganti yang nilai-nilainya diambil dari
Buku Induk Sekolah Asal peserta didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah Asal.
4. Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto peserta didik ukuran (3 cm x 4
cm), pengisiannya dilakukan oleh Wali Kelas, berdasarkan data penilaian hasil belajar dari guru
mata pelajaran terkait.
5. Laporan Hasil Belajar ini terdiri atas: 1) identitas peserta didik, 2) format nilai hasil belajar peserta
didik, 3) format deskripsi ketercapaian kompetensi peserta didik, 4) program ekstrakurikuler, 5)
ketidakhadiran, 6) catatan wali kelas, 7) keterangan pindah sekolah, dan 8) catatan prestasi
peserta didik
6. Pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik ini mengacu pada Panduan Penyusunan Laporan
Hasil Belajar Peserta Didik Sekolah Menengah Atas (SMA).

1
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (lengkap) :

2. NISN :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Anak ke :
7. Status dalam Keluarga :
8. Alamat Peserta Didik :
Telepon :
9. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas :
b. Pada Tanggal :
c. Semester :
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah :
b. Alamat :
11. Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun :
b. Nomor :
12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B :
a. Tahun :
b. Nomor :
13. Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Alamat Orang Tua :
Telepon :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
16. Nama Wali :
17. Alamat Wali : .
Telepon :
18. Pekerjaan Wali :

Sumbawa,
KEPALA SEKOLAH,

Pas Foto
3 cm x 4 cm

FAHRIZAL, S.Pd. M.Pd.

NIP. 19680825 199201 1 003

2
Nama Peserta Didik : Peminatan : Matematika dan Ilmu-ilmu Alam
NISN : ……………………...... Kelas/Semester : X-IPA-1/Ganjil
Nama Sekolah : SMAN 1 SUMBAWA BESAR Tahun Pelajaran : 2013/2014

NILAI HASIL BELAJAR

NO MATA PELAJARAN KKM

SIKAP PENGETAHUAN KETERAMPILAN

A KELOMPOK WAJIB Deskripsi Angka Huruf Angka Huruf

1 Pendidikan Agama dan Budi Pekert 80 A 85 100
Pendidikan Pancasila
2
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematka
5 Sejarah Indonesia
6 Bahasa Inggris
B KELOMPOK WAJIB
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
8
Kesehatan

9 Prakarya dan Kewirausahaan

C PEMINATAN
10 Matematka
11 Biologi
12 Fisika
13 Kimia
LINTAS MINAT
14 ………………………………
15 ……………………………..

Sumbawa, .....................

ORANG TUA/WALI WALI KELAS, KEPALA SEKOLAH,

PESERTA DIDIK,

............................... FAHRIZAL, S.Pd. M.Pd.

Nama Peserta Didik : Peminatan : Matematika dan Ilmu-ilmu Alam

3
NISN : ……………………...... Kelas/Semester : X-IPA-1/Ganjil
Nama Sekolah : SMAN 1 SUMBAWA BESAR Tahun Pelajaran : 2013/2014

DESKRIPSI KETERCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

DESKRIPSI KETERCAPAIAN KOMPETENSI

NO MATA PELAJARAN
PENGETAHUAN KETERAMPILAN
A KELOMPOK WAJIB
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Acuan KI Acuan KI

2 Pendidikan Pancasila Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Indonesia
6 Bahasa Inggris
B Kelompok Wajib
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
8
Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
C Peminatan
10 Matematika
11 Biologi
12 Fisika
13 Kimia
Lintas Minat
14 ………………………………
15 ……………………………..

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai

(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
4
Nama Peserta Didik : Peminatan : Matematika dan Ilmu-ilmu Alam
NISN : ……………………...... Kelas/Semester : X-IPA-1/Ganjil
Nama Sekolah : SMAN 1 SUMBAWA BESAR Tahun Pelajaran : 2013/2014

No Kegiatan Yang Diikut Bukt Sertfikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

Nama Peserta Didik : Peminatan : Matematika dan Ilmu-ilmu Alam

NISN : ……………………...... Kelas/Semester : X-IPA-1/Ganjil
Nama Sekolah : SMAN 1 SUMBAWA BESAR Tahun Pelajaran : 2013/2014

5
Ekstrakurikuler

No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler
1 Pramuka (Wajib)

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Sikap Spiritual dan Sosial

No Aspek Yang Dinilai Deskripsi

1. Pengamalan Agama Acuan KI
2. Kejujuran
3. Kedisiplinan
4. Tanggungjawab
5. Kepedulian (gotong royong,
kerjasama, toleran, damai)
6. Kesantunan
7. Responsif
8. Proaktif
9. Kebersihan
10. Kompetitif

Ketdakhadiran

No Alasan Ketdakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Sumbawa Besar, .....................

ORANG TUA/WALI WALI KELAS, KEPALA SEKOLAH,

PESERTA DIDIK,

............................... FAHRIZAL, S.Pd. M.Pd.

Nama Peserta Didik : Peminatan: Matematika dan Ilmu-ilmu Alam

NISN : ……………………...... Kelas/Semester : X-IPA-1/Genap
Nama Sekolah : SMAN 1 SUMBAWA BESAR Tahun Pelajaran: 2013/2014

6
 NILAI HASIL BELAJAR

NO MATA PELAJARAN KKM

SIKAP PENGETAHUAN KETRAMPILAN

A KELOMPOK WAJIB Deskripsi Angka Huruf Angka Huruf

1 Pendidikan Agama dan Budi Pekert 80 A 85 100
Pendidikan Pancasila
2
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematka
5 Sejarah Indonesia
6 Bahasa Inggris
B KELOMPOK WAJIB
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
8
Kesehatan

9 Prakarya dan Kewirausahaan

C PEMINATAN
10 Matematka
11 Biologi
12 Fisika
13 Kimia
LINTAS MINAT
14 ………………………………
15 ……………………………..

Sumbawa, .....................

ORANG TUA/WALI WALI KELAS, KEPALA SEKOLAH,

PESERTA DIDIK,

............................... FAHRIZAL, S.Pd. M.Pd.

Nama Peserta Didik : Peminatan: Matematika dan Ilmu-ilmu Alam

NISN : ……………………...... Kelas/Semester : X-IPA-1/Genap
Nama Sekolah : SMAN 1 SUMBAWA BESAR Tahun Pelajaran: 2013/2014

7
 DESKRIPSI KETERCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

DESKRIPSI KETERCAPAIAN KOMPETENSI

NO MATA PELAJARAN
PENGETAHUAN KETERAMPILAN
A KELOMPOK WAJIB
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Acuan KI Acuan KI

2 Pendidikan Pancasila Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Indonesia
6 Bahasa Inggris
B Kelompok Wajib
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
8
Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
C Peminatan
10 Matematika
11 Biologi
12 Fisika
13 Kimia
Lintas Minat
14 ………………………………
15 ……………………………..

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai

(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : Peminatan: Matematika dan Ilmu-ilmu Alam

NISN : ……………………...... Kelas/Semester : X-IPA-1/Genap
8
Nama Sekolah : SMAN 1 SUMBAWA BESAR Tahun Pelajaran: 2013/2014

No Kegiatan Yang Diikut Bukt Sertfikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

Nama Peserta Didik : Peminatan: Matematika dan Ilmu-ilmu Alam

NISN : ……………………...... Kelas/Semester : X-IPA-1/Genap
Nama Sekolah : SMAN 1 SUMBAWA BESAR Tahun Pelajaran: 2013/2014

Ekstrakurikuler

9
 No Jenis Kegiatan Keterangan
A Kegiatan Ekstrakurikuler
1 Pramuka (Wajib)

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Sikap Spiritual dan Sosial

No Aspek Yang Dinilai Deskripsi

1. Pengamalan Agama Acuan KI
2. Kejujuran
3. Kedisiplinan
4. Tanggungjawab
5. Kepedulian (gotong royong,
kerjasama, toleran, damai)
6. Kesantunan
7. Responsif
8. Proaktif
9. Kebersihan
10. Kompetitif

Ketdakhadiran

No Alasan Ketdakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Naik/Tidak Naik

Sumbawa, .....................

ORANG TUA/WALI WALI KELAS, KEPALA SEKOLAH,

PESERTA DIDIK,

............................... FAHRIZAL, S.Pd. M.Pd.

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama).

10
Nama Peserta Didik : Peminatan: Matematika dan Ilmu-ilmu Alam
NISN : ……………………...... Kelas/Semester : X-IPA-1/Genap
Nama Sekolah : SMAN 1 SUMBAWA BESAR Tahun Pelajaran: 2013/2014

KELUAR

Tanda Tangan
Tanggal Kelas dan Sebab-sebab keluar, dan Kepala Sekolah,
Semester yang atas permintaan (tertulis) dari : Stempel Sekolah
ditnggalkan dan Tanda Tangan
Orang Tua/Wali
…………….. ..…..
Kepala Sekolah,

(…………………….)

Orang Tua/Wali

(……………………)

…………….. ..…..
Kepala Sekolah,

(…………………….)

Orang Tua/Wali

(……………………)

…………….. ……..
Kepala Sekolah,

(…………………….)

Orang Tua/Wali

(……………………)

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

(Diisi oleh sekolah yang baru)

Nama Peserta Didik : Peminatan: Matematika dan Ilmu-ilmu Alam

11
NISN : ……………………...... Kelas/Semester : X-IPA-1/Genap
Nama Sekolah : SMAN 1 SUMBAWA BESAR Tahun Pelajaran: 2013/2014

MASUK

No. Identtas Peserta Didik

1. Nama Peserta Didik …………….. ……..
2. NISN
3. Nama Sekolah Kepala Sekolah,
4. Masuk :
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester (…………………)
5. Tahun Pelajaran
No. Identtas Peserta Didik
1. Nama Peserta Didik …………….. ……..
2. NISN
3. Nama Sekolah Kepala Sekolah,
4. Masuk :
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester (…………………)
5. Tahun Pelajaran
No. Identtas Peserta Didik
1. Nama Peserta Didik …………….. ……..
2. NISN
3. Nama Sekolah Kepala Sekolah,
4. Masuk :
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester (…………………)
5. Tahun Pelajaran

12