FORMAT - ADMINISTRASI PROGRAM

FORMAT GURU/WALI KELAS

TAHUN PELAJARAN : 2019/2020
NOMOR STATISTIK :
NOMOR POKOK SEKO :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NAMA KEPALA SEKO :
NIP KEPALA SEKOLA :

DAFTAR DAFTAR
ISI FORMAT
ISI : PK
1 JADWAL PELAJARAN FORMAT PK -1

2 DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURUFORMAT PK -2

3 DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR FORMAT PK -3

4 DAFTAR PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH FORMAT PK -4

5 DAFTAR NILAI RAPOR FORMAT PK -5A

6 DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH TULIS FORMAT PK -5B

7 DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH PRAKTEK FORMAT PK -5C

8 DAFTAR NILAI RATA-RATA TULIS/PRAKTEK FORMAT PK -5D

9 DAFTAR NILAI UJIAN NASIONAL FORMAT PK -5E

10 DAFTAR NILAI SEKOLAH FORMAT PK -5F

11 DAFTAR NILAI AKHIR FORMAT PK -5G

12 REKAPITULASI KENAIKAN KELAS/KELULUSAN FORMAT PK -6

13 DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR)

FORMAT PK -7A

14 DAFTAR PENYERAHAN SKHUN FORMAT PK -7B

15 DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH FORMAT PK -7C
DAFTAR PENGEMBALIAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR
16
SISWA BAGI KELAS 1,2,3,4,5 FORMAT PK -7D

17 REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS FORMAT PK -8

18 HUBUNGAN KEMASYARAKATAN FORMAT PK -9

19 IDENTITAS SISWA FORMAT PK -10A

20 LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR) FORMAT PK -10B

DAFTAR ISI FORMAT : PG

21

21
 Format : PK-1

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...

STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN : 1 Pendidikan Agama Islam 5

KABUPATEN/KOTA : 2 Pendidikan Kewarganegaraan 6

PROVINSI : 3 Bahasa Indonesia 7

4 Matematika 8

JADWAL PELAJARAN SD NEGERI ...

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
HARI MATA PELAJARAN
NO KELAS JAM PELAJARAN
SENIN SELASA RABU KAMIS
1 apel senin
2 12
3
4
5
6
7
8
9
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :

Ilmu Pengetahuan Alam 9 Bahasa Dan Sastra Sunda

Ilmu Pengetahuan Sosial 10 Bahasa Inggris
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani & Kesehatan

ELAJARAN SD NEGERI ...

UN PELAJARAN 2019/2020
HARI MATA PELAJARAN
KETERANGAN
KAMIS JUMAT SABTU

, ...................... 2013
Kepala Sekolah

NIP :
 Format : PK-2

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...

STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU S

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
KLS NAMA GURU NIP GOLONGAN/RUANG JABATAN

1A
2A
3A
4A
5A
6A
1B
2B
3B
4B
5B
6B
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :

MENGAJAR BAGI GURU SD NEGERI ...

LAJARAN 2019/2020
JML JAM
JABATAN MENGAJAR PER KETERANGAN
MINGGU

, ........................ 2013
Kepala Sekolah

NIP :
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-3

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR SD NEGERI ...

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN SEMESTER KELAS HASIL KETERANGAN

1.Pendidikan Agama Islam

2.Pendidikan Kewarganegaraan
3.Bahasa Indonesia
4.Matematika
5.Ilmu Pengetahuan Alam
1 1 1a
6.Ilmu Pengetahuan Sosial
7.Seni Budaya dan Keterampilan
8.Pendidikan Jasmani & Kesehatan
9.Bahasa Dan Sastra Sunda
10.Bahasa Inggris

, ........................ 2013
Kepala Sekolah

NIP :
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-4

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
TANGGAL
NO NAMA GURU/KARYAWAN/SISWA URAIAN KASUS CARA PENYELESAIAN TINDAK LANJUT KETERANGAN
KEJADIAN

, ........................ 2013
Kepala Sekolah

NIP :
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5A

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI RAPOR

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TIDA
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JM RR RANK
K NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5B

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH TULIS

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1 0 0 0 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5C

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH PRAKTEK

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Kepala Sekolah

NIP :
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5D

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI RATA-RATA TULIS/PRAKTEK

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5E

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 JML RR RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5F

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5G

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI AKHIR

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1 5 5 5
2 6 6 6
3 7 7 7
4 8 8 8
5 9 9 9
6 10 10 10
7 11 11 11
8 12 12 12
9 13 13 13
10 14 14 14
11 15 15 15
12 16 16 16
13 17 17 17
14 18 18 18
15 19 19 19
16 20 20 20
17 21 21 21
18 22 22 22
19 23 23 23
20 24 24 24
21 25 25 25
22 26 26 26
23 27 27 27
24 28 28 28
25 29 29 29
26 30 30 30
27 31 31 31
28 32 32 32

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-6

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS/KELULUSAN

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
JUMLAH SISWA BANYAKNYA SISWA NAIK/LULUS BANYAKNYA SISWA TIDAK NAIK/TIDAK LULUS
NO KELAS PEREMPUA PEREMPUA PEREMPUA
LAKI-LAKI JUMLAH LAKI-LAKI JUMLAH % LAKI-LAKI JUMLAH %
N N N
1 I 0 0 0 0 0
2 II 0 0 0 0 0
3 III 0 0 0 0 0
4 IV 0 0 0 0 0
5 V 0 0 0 0 0
6 VI 0 0 0 0 0

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7A

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR)

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

TANGGAL
NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI RAPOR TANDA TANGAN
PENYERAHAN

1 1 ..........................
2 2 ..........................
3 3 ..........................
4 4 ..........................
5 5 ..........................
6 6 ..........................
7 7 ..........................
8 8 ..........................
9 9 ..........................
10 10 ..........................
11 11 ..........................
12 12 ..........................
13 13 ..........................
14 14 ..........................
15 15 ..........................
16 16 ..........................
17 17 ..........................
18 18 ..........................
19 19 ..........................
20 20 ..........................
21 21 ..........................
22 22 ..........................
23 23 ..........................
24 24 ..........................
25 25 ..........................
26 26 ..........................
27 27 ..........................
28 28 ..........................
29 29 ..........................
30 30 ..........................
31 31 ..........................
32 32 ..........................
33 33 ..........................
34 34 ..........................
35 35 ..........................
36 36 ..........................
37 37 ..........................
38 38 ..........................
39 39 ..........................
40 40 ..........................
41 41 ..........................
42 42 ..........................
43 43 ..........................
44 44 ..........................
45 45 ..........................
46 46 ..........................
47 47 ..........................
48 48 ..........................
49 49 ..........................
50 50 ..........................
51 51 ..........................
52 52 ..........................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7B

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR PENYERAHAN SKHUN

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

TANGGAL
NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI SKHUN TANDA TANGAN
PENYERAHAN

1 1 ..........................
2 2 ..........................
3 3 ..........................
4 4 ..........................
5 5 ..........................
6 6 ..........................
7 7 ..........................
8 8 ..........................
9 9 ..........................
10 10 ..........................
11 11 ..........................
12 12 ..........................
13 13 ..........................
14 14 ..........................
15 15 ..........................
16 16 ..........................
17 17 ..........................
18 18 ..........................
19 19 ..........................
20 20 ..........................
21 21 ..........................
22 22 ..........................
23 23 ..........................
24 24 ..........................
25 25 ..........................
26 26 ..........................
27 27 ..........................
28 28 ..........................
29 29 ..........................
30 30 ..........................
31 31 ..........................
32 32 ..........................
33 33 ..........................
34 34 ..........................
35 35 ..........................
36 36 ..........................
37 37 ..........................
38 38 ..........................
39 39 ..........................
40 40 ..........................
41 41 ..........................
42 42 ..........................
43 43 ..........................
44 44 ..........................
45 45 ..........................
46 46 ..........................
47 47 ..........................
48 48 ..........................
49 49 ..........................
50 50 ..........................
51 51 ..........................
52 52 ..........................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7C

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

TANGGAL
NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI IJAZAH TANDA TANGAN
PENYERAHAN

1 1 ..............................
2 2 ..............................
3 3 ..............................
4 4 ..............................
5 5 ..............................
6 6 ..............................
7 7 ..............................
8 8 ..............................
9 9 ..............................
10 10 ..............................
11 ###
12 12 ..............................
13 ###
14 14 ..............................
15 ###
16 16 ..............................
17 ###
18 18 ..............................
19 ###
20 20 ..............................
21 ###
22 22 ..............................
23 ###
24 24 ..............................
25 ###
26 26 ..............................
27 ###
28 28 ..............................
29 ###
30 30 ..............................
31 ###
32 32 ..............................
33 ###
34 34 ..............................
35 ###
36 36 ..............................
37 ###
38 38 ..............................
39 ###
40 40 ..............................
41 ###
42 42 ..............................
43 ###
44 44 ..............................
45 ###
46 46 ..............................
47 ###
48 48 ..............................
49 ###
50 50 ..............................
51 ###
52 52 ..............................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7D

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR PENGEMBALIAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA BAGI KELAS 1,2,3,4,5
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

TANGGAL
NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI IJAZAH TANDA TANGAN
PENYERAHAN

1 1 ..............................
2 2 ..............................
3 3 ..............................
4 4 ..............................
5 5 ..............................
6 6 ..............................
7 7 ..............................
8 8 ..............................
9 9 ..............................
10 10 ..............................
11 ###
12 12 ..............................
13 ###
14 14 ..............................
15 ###
16 16 ..............................
17 ###
18 18 ..............................
19 ###
20 20 ..............................
21 ###
22 22 ..............................
23 ###
24 24 ..............................
25 ###
26 26 ..............................
27 ###
28 28 ..............................
29 ###
30 30 ..............................
31 ###
32 32 ..............................
33 ###
34 34 ..............................
35 ###
36 36 ..............................
37 ###
38 38 ..............................
39 ###
40 40 ..............................
41 ###
42 42 ..............................
43 ###
44 44 ..............................
45 ###
46 46 ..............................
47 ###
48 48 ..............................
49 ###
50 50 ..............................
51 ###
52 52 ..............................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-8

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
BULAN JULI BULAN AGUSTUSBULAN SEPTEMBERBULAN OKTOBERBULAN NOPEMBERBULAN DESEMBER
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN KELAS MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

BULAN JANUARI BULAN FEBRUARI BULAN MARET BULAN APRIL BULAN MEI BULAN JUNI
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN KELAS MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-9

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

HUBUNGAN KEMASYARAKATAN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN DENGAN
NO
KOMITE SEKOLAH MEDIA MASA LEMBAGA LAINNYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Format : PK-10A

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...

STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

NO NAMA SISWA L/P INDUK NISN NIK

1 PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR L 000 000000 00000000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10A

NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
A
020
TAHU
NIK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KLS NAMA AYAH N
LAHIR
00000000 GARUT 2 JANUARI 2012 ISLAM 1 BIN 1977
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
TH
KERJA AYAH PEND AYAH GAJI AYAH NAMA IBU LHR KERJA IBU
IBU
WIRAUSAHA SD 100000 MIMIH 1979 TIDAK BEKERJA
 Format : PK-10A

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ...

STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
TH
KERJA IBU PEND IBU GAJI IBU NAMA WALI LHR KERJA WALI PEND W
WALI
TIDAK BEKERJA SD 12222 DDSDSD 222 11111111111111 111
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :

107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
S SISWA
AN 2019/2020

PEND WALI GAJI WALI ALAMAT

111 1111 AAAAAAAAA

 MASUKAN NOMOR URUT
ABSEN
1

Format : PK-10A KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1 NAMA SISWA (Lengkap) : PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR
2 NOMOR INDUK/NISN : 000 / 000000
3 JENIS KELAMIN : L LAKI-LAKI
4 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : GARUT 2 JANUARI 2012
5 AGAMA : ISLAM

LAPORAN 6
7
ANAK-KE
STATUS
:
:
8 ALAMAT SISWA AAAAAAAAA
PENILAIAN HASIL BELAJAR a Desa
:
: Ciburial
b Kecamatan : Malangbong
SEKOLAH DASAR c Kabupaten : Garut
d Provinsi : Jawa Barat
e Nomor Kontak :
9 DITERIMA DISEKOLAH INI
a Di Kelas : I
b Pada Tanggal : 20-12-2012
10 ASAL SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ... a Nama Sekolah :
b Alamat :
STATUS SEKOLAH : NEGERI a Desa :
b Kecamatan :
NSS : 0 c Kabupaten : Garut
d Provinsi : Jawa Barat
NPSN : 0 11 NAMA ORANG TUA
a Ayah : DADANG
ALAMAT SEKOLAH : 0 b Ibu : MAMIH
12 ALAMAT ORANG TUA : AAAAAAAAA
DESA/KELURAHAN : 0 a Desa : Ciburial
b Kecamatan : Malangbong
KABUPATEN/KOTA : 0 c Kabupaten : Garut
d Provinsi : Jawa Barat
PROVINSI : 0 e Nomor Kontak :
13 PEKERJAAN ORANG TUA
a Ayah :
b Ibu :
14 NAMA WALI :
15 ALAMAT WALI :
a Desa :
b Kecamatan :
Nama Siswa : c Kanupaten :
d Provinsi :
PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR e Nomor Kontak :
16 PEKERJAAN WALI :
NOMOR INDUK : 000 / NISN : 000000
0
kepala Sekolah

FOTO 3X4

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA NIP :