ADMINISTRASI PROGRAM

FORMAT - FORMAT GURU/WALI KELAS

SD NEGERI SIRNABAKTI 1 @ www.a

TAHUN PELAJARAN :
NOMOR STATISTIK SEKOLAH :
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONA :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
NIP KEPALA SEKOLAH :

DAFTAR ISI FORMAT

DAFTAR ISI : PK
1 JADWAL PELAJARAN FORMAT PK -1

2 DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU FORMAT PK -2

3 DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR FORMAT PK -3

4 DAFTAR PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH FORMAT PK -4

5 DAFTAR NILAI RAPOR FORMAT PK -5A

6 DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH TULIS FORMAT PK -5B

7 DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH PRAKTEK FORMAT PK -5C

8 DAFTAR NILAI RATA-RATA TULIS/PRAKTEK FORMAT PK -5D

9 DAFTAR NILAI UJIAN NASIONAL FORMAT PK -5E

10 DAFTAR NILAI SEKOLAH FORMAT PK -5F

11 DAFTAR NILAI AKHIR FORMAT PK -5G

12 REKAPITULASI KENAIKAN KELAS/KELULUSAN FORMAT PK -6

13 DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR) FORMAT PK -7A

14 DAFTAR PENYERAHAN SKHUN FORMAT PK -7B

15 DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH FORMAT PK -7C
DAFTAR PENGEMBALIAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA BAGI KELAS
16
1,2,3,4,5 FORMAT PK -7D

17 REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS FORMAT PK -8

18 HUBUNGAN KEMASYARAKATAN FORMAT PK -9

19 IDENTITAS SISWA FORMAT PK -10A

20 LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR) FORMAT PK -10B

DAFTAR ISI FORMAT : PG

21

21
SI PROGRAM
LI KELAS
D NEGERI SIRNABAKTI 1 @ www.atirta13.com

FORMAT PK -1

FORMAT PK -2

FORMAT PK -3

FORMAT PK -4

FORMAT PK -5A

FORMAT PK -5B

FORMAT PK -5C

FORMAT PK -5D

FORMAT PK -5E

FORMAT PK -5F

FORMAT PK -5G

FORMAT PK -6

FORMAT PK -7A

FORMAT PK -7B
 FORMAT PK -7C

FORMAT PK -7D

FORMAT PK -8

FORMAT PK -9

FORMAT PK -10A

FORMAT PK -10B
 Nomor St
Format : PK-1

NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN : 1 Pendidikan Agama Islam 5 Ilmu Pengetahuan
KABUPATEN/KOTA : 2 Pendidikan Kewarganegaraan 6 Ilmu Pengetahuan
PROVINSI : 3 Bahasa Indonesia 7 Seni Budaya dan K
4 Matematika 8 Pendidikan Jasman

JADWAL PELAJARAN 0
TAHUN PELAJARAN
HARI MATA PELAJARAN
NO KELAS JAM PELAJARAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMA
1 apel senin
2 12
3
4
5
6
7
8
9
 Nomor St
Format : PK-1

NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN : 1 Pendidikan Agama Islam 5 Ilmu Pengetahuan
KABUPATEN/KOTA : 2 Pendidikan Kewarganegaraan 6 Ilmu Pengetahuan
PROVINSI : 3 Bahasa Indonesia 7 Seni Budaya dan K
4 Matematika 8 Pendidikan Jasman

JADWAL PELAJARAN 0
TAHUN PELAJARAN
HARI MATA PELAJARAN
NO KELAS JAM PELAJARAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMA

, .............
Kepala Se

NIP :
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :

Ilmu Pengetahuan Alam 9 Bahasa Dan Sastra Sunda

Ilmu Pengetahuan Sosial 10 Bahasa Inggris
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani & Kesehatan

DWAL PELAJARAN 0
TAHUN PELAJARAN
HARI MATA PELAJARAN
KETERANGAN
JUMAT SABTU
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :

Ilmu Pengetahuan Alam 9 Bahasa Dan Sastra Sunda

Ilmu Pengetahuan Sosial 10 Bahasa Inggris
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani & Kesehatan

DWAL PELAJARAN 0
TAHUN PELAJARAN
HARI MATA PELAJARAN
KETERANGAN
JUMAT SABTU

, ...................... 2013
Kepala Sekolah

NIP :
 Nomor Statist
Format : PK-2
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU 0

TAHUN PELAJARAN
JML JAM MEN
KLS NAMA GURU NIP GOLONGAN/RUANG JABATAN PER MING

1A
2A
3A
4A
5A
6A
1B
2B
3B
4B
5B
6B

, ...................
Kepala Sekola
NIP :
 Nomor Statistik Sekolah :

N TUGAS MENGAJAR BAGI GURU 0

TAHUN PELAJARAN
JML JAM MENGAJAR
PER MINGGU KETERANGAN

, ........................ 2013
Kepala Sekolah
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-3
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR 0

TAHUN PELAJARAN
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN SEMESTER KELAS HASIL KETERANGAN

1.Pendidikan Agama Islam

2.Pendidikan Kewarganegaraan
3.Bahasa Indonesia
4.Matematika
5.Ilmu Pengetahuan Alam
1 1 1a
6.Ilmu Pengetahuan Sosial
7.Seni Budaya dan Keterampilan
8.Pendidikan Jasmani & Kesehatan
9.Bahasa Dan Sastra Sunda
10.Bahasa Inggris

, ........................ 2013
Kepala Sekolah

NIP :
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-4
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN
NO NAMA GURU/KARYAWAN/SISWA TANGGAL KEJADIAN URAIAN KASUS CARA PENYELESAIAN TINDAK LANJUT KETERANGAN

, ........................ 2013
Kepala Sekolah

NIP :
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5A
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI RAPOR

TAHUN PELAJARAN
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TIDAK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JM RR RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5B
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH TULIS

TAHUN PELAJARAN
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1 0 0 0 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5C
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH PRAKTEK

TAHUN PELAJARAN
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Kepala Sekolah

NIP :
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5D
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI RATA-RATA TULIS/PRAKTEK

TAHUN PELAJARAN
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5E
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 JML RR RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5F
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5G
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR NILAI AKHIR

TAHUN PELAJARAN
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1 5 5 5
2 6 6 6
3 7 7 7
4 8 8 8
5 9 9 9
6 10 10 10
7 11 11 11
8 12 12 12
9 13 13 13
10 14 14 14
11 15 15 15
12 16 16 16
13 17 17 17
14 18 18 18
15 19 19 19
16 20 20 20
17 21 21 21
18 22 22 22
19 23 23 23
20 24 24 24
21 25 25 25
22 26 26 26
23 27 27 27
24 28 28 28
25 29 29 29
26 30 30 30
27 31 31 31
28 32 32 32

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-6
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS/KELULUSAN

TAHUN PELAJARAN
JUMLAH SISWA BANYAKNYA SISWA NAIK/LULUS BANYAKNYA SISWA TIDAK NAIK/TIDAK LULUS
NO KELAS
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH % LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH %
1 I 0 0 0 0 0
2 II 0 0 0 0 0
3 III 0 0 0 0 0
4 IV 0 0 0 0 0
5 V 0 0 0 0 0
6 VI 0 0 0 0 0

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7A
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR)

TAHUN PELAJARAN

NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI RAPOR TANGGAL PENYERAHAN TANDA TANGAN

1 1 ..........................
2 2 ..........................
3 3 ..........................
4 4 ..........................
5 5 ..........................
6 6 ..........................
7 7 ..........................
8 8 ..........................
9 9 ..........................
10 10 ..........................
11 11 ..........................
12 12 ..........................
13 13 ..........................
14 14 ..........................
15 15 ..........................
16 16 ..........................
17 17 ..........................
18 18 ..........................
19 19 ..........................
20 20 ..........................
21 21 ..........................
22 22 ..........................
23 23 ..........................
24 24 ..........................
25 25 ..........................
26 26 ..........................
27 27 ..........................
28 28 ..........................
29 29 ..........................
30 30 ..........................
31 31 ..........................
32 32 ..........................
33 33 ..........................
34 34 ..........................
35 35 ..........................
36 36 ..........................
37 37 ..........................
38 38 ..........................
39 39 ..........................
40 40 ..........................
41 41 ..........................
42 42 ..........................
43 43 ..........................
44 44 ..........................
45 45 ..........................
46 46 ..........................
47 47 ..........................
48 48 ..........................
49 49 ..........................
50 50 ..........................
51 51 ..........................
52 52 ..........................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7B
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR PENYERAHAN SKHUN

TAHUN PELAJARAN

NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI SKHUN TANGGAL PENYERAHAN TANDA TANGAN

1 1 ..........................
2 2 ..........................
3 3 ..........................
4 4 ..........................
5 5 ..........................
6 6 ..........................
7 7 ..........................
8 8 ..........................
9 9 ..........................
10 10 ..........................
11 11 ..........................
12 12 ..........................
13 13 ..........................
14 14 ..........................
15 15 ..........................
16 16 ..........................
17 17 ..........................
18 18 ..........................
19 19 ..........................
20 20 ..........................
21 21 ..........................
22 22 ..........................
23 23 ..........................
24 24 ..........................
25 25 ..........................
26 26 ..........................
27 27 ..........................
28 28 ..........................
29 29 ..........................
30 30 ..........................
31 31 ..........................
32 32 ..........................
33 33 ..........................
34 34 ..........................
35 35 ..........................
36 36 ..........................
37 37 ..........................
38 38 ..........................
39 39 ..........................
40 40 ..........................
41 41 ..........................
42 42 ..........................
43 43 ..........................
44 44 ..........................
45 45 ..........................
46 46 ..........................
47 47 ..........................
48 48 ..........................
49 49 ..........................
50 50 ..........................
51 51 ..........................
52 52 ..........................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7C
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH

TAHUN PELAJARAN

NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI IJAZAH TANGGAL PENYERAHAN TANDA TANGAN

1 1 ..............................
2 2 ..............................
3 3 ..............................
4 4 ..............................
5 5 ..............................
6 6 ..............................
7 7 ..............................
8 8 ..............................
9 9 ..............................
10 10 ..............................
11 11 ..............................
12 12 ..............................
13 13 ..............................
14 14 ..............................
15 15 ..............................
16 16 ..............................
17 17 ..............................
18 18 ..............................
19 19 ..............................
20 20 ..............................
21 21 ..............................
22 22 ..............................
23 23 ..............................
24 24 ..............................
25 25 ..............................
26 26 ..............................
27 27 ..............................
28 28 ..............................
29 29 ..............................
30 30 ..............................
31 31 ..............................
32 32 ..............................
33 33 ..............................
34 34 ..............................
35 35 ..............................
36 36 ..............................
37 37 ..............................
38 38 ..............................
39 39 ..............................
40 40 ..............................
41 41 ..............................
42 42 ..............................
43 43 ..............................
44 44 ..............................
45 45 ..............................
46 46 ..............................
47 47 ..............................
48 48 ..............................
49 49 ..............................
50 50 ..............................
51 51 ..............................
52 52 ..............................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7D
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

DAFTAR PENGEMBALIAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA BAGI KELAS 1,2,3,4,5
TAHUN PELAJARAN

NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI IJAZAH TANGGAL PENYERAHAN TANDA TANGAN

1 1 ..............................
2 2 ..............................
3 3 ..............................
4 4 ..............................
5 5 ..............................
6 6 ..............................
7 7 ..............................
8 8 ..............................
9 9 ..............................
10 10 ..............................
11 11 ..............................
12 12 ..............................
13 13 ..............................
14 14 ..............................
15 15 ..............................
16 16 ..............................
17 17 ..............................
18 18 ..............................
19 19 ..............................
20 20 ..............................
21 21 ..............................
22 22 ..............................
23 23 ..............................
24 24 ..............................
25 25 ..............................
26 26 ..............................
27 27 ..............................
28 28 ..............................
29 29 ..............................
30 30 ..............................
31 31 ..............................
32 32 ..............................
33 33 ..............................
34 34 ..............................
35 35 ..............................
36 36 ..............................
37 37 ..............................
38 38 ..............................
39 39 ..............................
40 40 ..............................
41 41 ..............................
42 42 ..............................
43 43 ..............................
44 44 ..............................
45 45 ..............................
46 46 ..............................
47 47 ..............................
48 48 ..............................
49 49 ..............................
50 50 ..............................
51 51 ..............................
52 52 ..............................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-8
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS

TAHUN PELAJARAN
BULAN JULI BULAN AGUSTUS BULAN SEPTEMBER BULAN OKTOBER BULAN NOPEMBER BULAN DESEMBER
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN KELAS MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-8
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS

TAHUN PELAJARAN
BULAN JANUARI BULAN FEBRUARI BULAN MARET BULAN APRIL BULAN MEI BULAN JUNI
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN KELAS MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-9
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0

HUBUNGAN KEMASYARAKATAN
TAHUN PELAJARAN
JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN DENGAN
NO
KOMITE SEKOLAH MEDIA MASA LEMBAGA LAINNYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Format : PK-10A

NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN

NO NAMA SISWA L/P INDUK NISN NIK

1 PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR L 000 000000 00000000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Format : PK-10A

NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN

NO NAMA SISWA L/P INDUK NISN NIK

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Format : PK-10A

NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN

NO NAMA SISWA L/P INDUK NISN NIK

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10A
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

TAHUN
NIK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KLS NAMA AYAH KERJA AYAH
LAHIR

0000000 GARUT 2 JANUARI 2012 ISLAM 1 BIN 1977 WIRAUSAHA

 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10A
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

TAHUN
NIK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KLS NAMA AYAH KERJA AYAH
LAHIR
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10A
NPSN :
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

TAHUN
NIK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KLS NAMA AYAH KERJA AYAH
LAHIR
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10
NPSN :
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN

TH LHR
KERJA AYAH PEND AYAH GAJI AYAH NAMA IBU KERJA IBU PEND IBU
IBU

WIRAUSAHA SD 100000 MIMIH 1979 TIDAK BEKERJA SD

 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10
NPSN :
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN

TH LHR
KERJA AYAH PEND AYAH GAJI AYAH NAMA IBU KERJA IBU PEND IBU
IBU
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10
NPSN :
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN

TH LHR
KERJA AYAH PEND AYAH GAJI AYAH NAMA IBU KERJA IBU PEND IBU
IBU
 Nomor Stat
ormat : PK-10A
NPSN :
MA SEKOLAH : 0
ATUS SEKOLAH : 0
AMAT SEKOLAH : 0
SA/KELURAHAN : 0
BUPATEN/KOTA : 0
: 0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN

TH LHR
PEND IBU GAJI IBU NAMA WALI KERJA WALI PEND WALI GAJI WALI
WALI

SD 12222 DDSDSD 222 11111111111111 111 1111

 Nomor Stat
ormat : PK-10A
NPSN :
MA SEKOLAH : 0
ATUS SEKOLAH : 0
AMAT SEKOLAH : 0
SA/KELURAHAN : 0
BUPATEN/KOTA : 0
: 0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN

TH LHR
PEND IBU GAJI IBU NAMA WALI KERJA WALI PEND WALI GAJI WALI
WALI
 Nomor Stat
ormat : PK-10A
NPSN :
MA SEKOLAH : 0
ATUS SEKOLAH : 0
AMAT SEKOLAH : 0
SA/KELURAHAN : 0
BUPATEN/KOTA : 0
: 0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN

TH LHR
PEND IBU GAJI IBU NAMA WALI KERJA WALI PEND WALI GAJI WALI
WALI
Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

GAJI WALI ALAMAT

1111 AAAAAAAAA
Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

GAJI WALI ALAMAT

Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

GAJI WALI ALAMAT

 Format : PK-10A KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1 NAMA SISWA (Lengkap) : PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR
2 NOMOR INDUK/NISN : 000 / 000000
3 JENIS KELAMIN : L LAKI-LAKI
4 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : GARUT 2 JANUARI 2012
5 AGAMA : ISLAM

LAPORAN 6
7
ANAK-KE
STATUS
:
:
8 ALAMAT SISWA : AAAAAAAAA
PENILAIAN HASIL BELAJAR a Desa : Ciburial
b Kecamatan : Malangbong
SEKOLAH DASAR c Kabupaten : Garut
d Provinsi : Jawa Barat
e Nomor Kontak :
9 DITERIMA DISEKOLAH INI
a Di Kelas : I
b Pada Tanggal : 20-12-2012
10 ASAL SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : 0 a Nama Sekolah :
b Alamat :
STATUS SEKOLAH : 0 a Desa :
b Kecamatan :
NSS : 0 c Kabupaten : Garut
d Provinsi : Jawa Barat
NPSN : 0 11 NAMA ORANG TUA
a Ayah : DADANG
ALAMAT SEKOLAH : 0 b Ibu : MAMIH
12 ALAMAT ORANG TUA : AAAAAAAAA
DESA/KELURAHAN : 0 a Desa : Ciburial
b Kecamatan : Malangbong
KABUPATEN/KOTA : 0 c Kabupaten : Garut
d Provinsi : Jawa Barat
PROVINSI : 0 e Nomor Kontak :
13 PEKERJAAN ORANG TUA
a Ayah :
b Ibu :
14 NAMA WALI :
15 ALAMAT WALI :
a Desa :
b Kecamatan :
Nama Siswa : c Kanupaten :
d Provinsi :
PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR e Nomor Kontak :
16 PEKERJAAN WALI :
NOMOR INDUK : 000 / NISN : 000000
0
kepala Sekolah

FOTO 3X4

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
NIP :