LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
(SMPLB)

JENIS KEKHUSUSAN

…….......................................

Nama Peserta Didik :

NISN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA (SMPLB)

JENIS KEKHUSUSAN

.............................................

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………

NIS/NSS/NDS : ……………………………………………………………………

Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Kode Pos ………….. Tlp. …………………………………

Keluarahan/Desa : ……………………………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………

Provinsi : ……………………………………………………………………

Website : ……………………………………………………………………

E-mail : ……………………………………………………………………

2
 PETUNJUK PENGISIAN RAPOR

1. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus merupakan ringkasan hasil
penilaian terhadap seluruh aktivitas pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam
kurun waktu tertentu. Laporan perkembangan dan hasil belajar peserta didik secara
rinci disajikan dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus
(Rapor).

2. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus dipergunakan selama

peserta didik yang bersangkutan mengikuti pelajaran di SMPLB;

3. Apabila pindah sekolah, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini
dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan
meninggalkan arsip/copy di sekolah lama;

4. Apabila Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini hilang, dapat
diganti yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;

5. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini harus dilengkapi dengan
pas foto (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;

6. Laporan penilaian memuat hasil belajar yang disajikan secara kuantitatif dan kualitatif.

7. Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus berdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan guru bekerjasama dengan pihak
lain yang relevan.

8. Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan yang dilakukan
guru, atau bekerjasama dengan tenaga kesehatan.

9. Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran Peserta Didik

Berkebutuhan Khusus, baik karena sakit, izin, maupun tanpa keterangan dalam satu
semester.

3
 KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ……………………………………….

2. Nomor Induk : .............................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .............................................
4. Jenis Kelamin : .............................................
5. Agama : .............................................
6. Status dalam Keluarga : .............................................
7. Anak ke : .............................................
8. Alamat Peserta Didik : .............................................
9. Nomor Telepon Rumah : .............................................
10. Sekolah Asal : .............................................
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : ............................................
Pada tanggal : ............................................
Nama Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
12. Alamat Orang Tua : ............................................
Nomor Telepon Rumah : .............................................
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
14. Nama Wali Peserta Didik : .............................................
15. Alamat Wali Peserta Didik : .............................................
Nomor Telpon Rumah : .............................................
16. Pekerjaan Wali Peserta Didik : .............................................
………………………, ………………………….
Kepala Sekolah,

Photo

3x4

…………………………………………….
NIP

4
Nama Peserta Didik : …………………………………………… Kelas : …………
Nomor Induk : …………………………………………… Semester : …………
Nama Sekolah : …………………………………………… Tahun Pelajaran : …………
Alamat Sekolah : ……………………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi:

2. Sikap Sosial

Deskripsi:

5
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Nilai Huruf Nilai Huruf

Kelompok A

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

3. Prakarya

4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

Sunda/Cirebonan

Kelompok C

1.
Pengembangan Program Kekhususan

…………………………

6
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan
Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti
Keterampilan

Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
5
Alam

Keterampilan

7
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan
Ilmu Pengetahuan
6
Sosial
Keterampilan

Pengetahuan

7 Bahasa Inggris

Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan

1 Seni Budaya

Keterampilan

Pengetahuan
Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan

Pengetahuan

3 Prakarya

Keterampilan

8
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan
Muatan Lokal
4 Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

1 Program Khusus

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

1. Pendidikan Kepramukaan

2. ...............................

3. ...............................

D. Prestasi
No Jenis Prestasi Keterangan

1.

2.

Ketidakhadiran

Sakit :

Izin :

Tanpa Keterangan :

9
Catatan Wali Kelas

Tanggapan Orangtua/Wali

…….…………………,………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

..................................
NIP.

10
Nama Peserta Didik : …………………………………………… Kelas : …………
Nomor Induk : …………………………………………… Semester : …………
Nama Sekolah : …………………………………………… Tahun Pelajaran : …………
Alamat Sekolah : ……………………………………………

Capaian Hasil Belajar

E. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi:

2. Sikap Sosial

Deskripsi:

11
F. Pengetahuan dan Keterampilan

3. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Nilai Huruf Nilai Huruf

Kelompok A

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

3. Prakarya

4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

Sunda/Cirebonan

Kelompok C

1.
Pengembangan Program Kekhususan

…………………………

12
4. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan
Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti
Keterampilan

Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
5
Alam

Keterampilan

13
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan
Ilmu Pengetahuan
6
Sosial
Keterampilan

Pengetahuan

7 Bahasa Inggris

Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan

1 Seni Budaya

Keterampilan

Pengetahuan
Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan

Pengetahuan

3 Prakarya

Keterampilan

14
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan
Muatan Lokal
4 Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

1 Program Khusus

Keterampilan

G. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

1. Pendidikan Kepramukaan

2. ...............................

3. ...............................

H. Prestasi
No Jenis Prestasi Keterangan

1.

2.

Ketidakhadiran

Sakit :

Izin :

Tanpa Keterangan :

15
Catatan Wali Kelas

Tanggapan Orangtua/Wali

………………………,………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas : (…………………………………..)
Tinggal di kelas : (…………………………………..)

…………………,…………………………
Kepala Sekolah

…………………………………………………
NIP

16
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA PESERTA DIDIK : __________________

KELUAR
Tanda Tangan Kepala
Sebab-sebab Keluar
Kelas yang Sekolah, Stempel Sekolah,
Tanggal atau Atas
Ditinggalkan dan Tanda Tangan Orang
Permintaan (Tertulis)
Tua/Wali
__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

17
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA PESERTA DIDIK : __________________

NO MASUK

1 Nama Peserta Didik _________________

2 Nomor Induk _________________ _______, _________
3 Nama Sekolah _________________ Kepala Sekolah,
4 Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas _________________
5 Tahun Pelajaran _________________ NIP
_________________

1 Nama Peserta Didik _________________ _______,__________

2 Nomor Induk _________________
3 Nama Sekolah _________________ Kepala Sekolah,
4 Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal _________________
b. Di Kelas _________________
5 Tahun Pelajaran _________________ NIP

1 Nama Peserta Didik _________________ __________, _____

2 Nomor Induk _________________ Kepala Sekolah,
3 Nama Sekolah _________________
4 Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal _________________
b. Di Kelas _________________
5 Tahun Pelajaran _________________ NIP.

18
 CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

Nama Peserta Didik : ……………………………………………….

Nama Sekolah : ……………………………………………….
Nomor Induk : ……………………………………………….

Prestasi yang
No. Keterangan
Pernah Dicapai

1 Kurikuler _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________

2 Ekstra Kurikuler _________________________________________

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

3 Catatan Khusus _________________________________________

Lainnya _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

19