Nomor Induk Siswa : ...................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ...................................................

I. KETERANGAN TENTANG SISWA

1. Nama Siswa : ............................................................................................................................

2. Jenis Kelamin : ............................................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ............................................................................................................................
5. Anak Ke : ............................................................................................................................
6. Jumlah saudara Kandung : ............................
orang. Tiri : ........................ orang.

7. Alamat : ............................................................................................................................
............................................................................................................................

II. ORANG TUA/ WALI Ayah Ibu

8. Nama Orang Tua : ....................................................................... / ...................................................
9. Agama : ....................................................................... / ...................................................
10. Pendidikan : ....................................................................... / ...................................................
11. Pekerjaan : ....................................................................... / ...................................................
12. Alamat/ No Telp. : ....................................................................... / ...................................................

III. MASUK MADRASAH INI

13. Dari Madrasah/ Sekolah : ............................................................................................................................
14. Tanggal : ............................................................................................................................
15. Pindah dari : ............................................................................................................................
16. Surat Pindah Nomor : ............................................................................................................................
17. STTB/ Ijazah Tanggal : .....................................................................................................
Nomor : .....................................................................................................
Nilai : .....................................................................................................

No. Nilai Ujian

Mata pelajaran Nilai Rata-Rata Rapor
Urut Madrasah/ Sekolah
1. Pendidikan Agama Islam
a. Al-Qur'an hadist
b. Akidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Arab
5. Matematika
6. Bahasa Inggris
7. Ilmu Pengetahuan Alam
8. Ilmu Pengetahuan Sosial
9. Seni Budaya dan Keterampilan
10. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
11. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

IV. MENINGGALKAN MADRASAH INI

18. Tanggal : ............................................................................................................................

19. Alasan : ............................................................................................................................

V. PENCAPAIAN KOMPETENSI SISWA

Tahun Pelajaran 20............./20............ 20............./20............ 20............./20............

Kelas X (Sepuluh) XI (Sebelas) XII (Dua Belas)

IJAZAH
Semester Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2

1. Nilai Sikap Spiritual (Kl-1)

A.

NILAI
2. Nilai Sikap Sosial (KI-2)
Nilai Pengetahuan (Kl-3) dan Nilai Keterampilan (Kl-4)
Mata Pelajaran P K NA P K NA P K NA P K NA P K NA P K NA
KELOMPOK A
1. Al-Qur'an Hadist
2. Akidah Akhlak
3. Fiqih
4. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Pendidikan Kewarganegaraan
6. Bahasa Indonesia
7. Bahasa Arab
8. Matematika
9. Sejarah Indonesia
10. Bahasa Inggris
KELOMPOK B
1. Seni Budaya dan Keterampilan
2. Penjasorkes
B. 3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Teknologi Informasi & Komunikasi
KELOMPOK C
1. Geografi
2. Sejarah
3. Sosiologi
4. Ekonomi
5. Biologi
6.
PENDALAMAN / KEKHASSAN
1. Bulughul Marom
2. Nahwu
3. Aswaja
4.

Jumlah Nilai

Rata-rata Nilai
C. Pengembangan Diri Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai
1. Pendidikan Kepramukaan

2.

3.

4.

5.
Ketidakhadiran
1. Sakit ............ hari ............ hari ............ hari ............ hari ............ hari ............ hari
2. Izin ............ hari ............ hari ............ hari ............ hari ............ hari ............ hari
D. 3. Tanpa Keterangan ............ hari ............ hari ............ hari ............ hari ............ hari ............ hari

ke .......... dari ke .......... dari ke .......... dari ke .......... dari ke .......... dari ke .......... dari
Peringkat
............ siswa ............ siswa ............ siswa ............ siswa ............ siswa ............ siswa

Keterangan Naik Kelas/Tinggal Kelas Naik Kelas/Tinggal Kelas Naik Kelas/Tinggal Kelas