LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
( SDLB )

JENIS KEKHUSUSAN

………......................................

Nama Peserta Didik :

NISN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA (SDLB)

JENIS KEKHUSUSAN

……….......................................

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………

NIS/NSS/NDS : ……………………………………………………………………

Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Kode Pos ………….. Tlp. …………………………………

Keluarahan/Desa : ……………………………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………

Provinsi : ……………………………………………………………………

Website : ……………………………………………………………………

E-mail : ……………………………………………………………………

2
 PETUNJUK PENGISIAN RAPOR

1. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus merupakan ringkasan hasil
penilaian terhadap seluruh aktivitas pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam
kurun waktu tertentu. Laporan perkembangan dan hasil belajar peserta didik secara rinci
disajikan dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus (Rapor).

2. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus dipergunakan selama peserta
didik yang bersangkutan mengikuti pelajaran di SDLB;

3. Apabila pindah sekolah, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini
dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan
meninggalkan arsip/copy di sekolah lama;

4. Apabila Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini hilang, dapat diganti
yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;

5. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini harus dilengkapi dengan
pas foto (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;

6. Laporan penilaian memuat hasil belajar yang disajikan secara deskriptif (SDLB);

7. Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus berdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan guru bekerjasama dengan pihak
lain yang relevan.

8. Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan yang dilakukan guru,
atau bekerjasama dengan tenaga kesehatan.

9. Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran Peserta Didik

Berkebutuhan Khusus, baik karena sakit, izin, maupun tanpa keterangan dalam satu
semester.

3
 KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ……………………………………….

2. Nomor Induk : .............................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .............................................
4. Jenis Kelamin : .............................................
5. Agama : .............................................
6. Status dalam Keluarga : .............................................
7. Anak ke : .............................................
8. Alamat Peserta Didik : .............................................
9. Nomor Telepon Rumah : .............................................
10. Sekolah Asal : .............................................
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : ............................................
Pada tanggal : ............................................
Nama Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
12. Alamat Orang Tua : ............................................
Nomor Telepon Rumah : .............................................
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
14. Nama Wali Peserta Didik : .............................................
15. Alamat Wali Peserta Didik : .............................................
Nomor Telpon Rumah : .............................................
16. Pekerjaan Wali Peserta Didik : .............................................
……………………, ………………………….
Kepala Sekolah,

Photo

3x4

………………………………………………………
NIP

4
Nama Peserta Didik : …………………………………… Kelas : …………

Nomor Induk : …………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : …………………………………… Tahun Pelajaran : …………

Alamat Sekolah : ……………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :

5
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf

Kelompok A

Pendidikan Agama dan Budi

1
Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3
Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebonan

Kelompok C

1 Program Khusus

6
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan
Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti
Keterampilan

Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

Pengetahuan
Ilmu Pengetahuan
5
Alam
Keterampilan

7
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan
Ilmu Pengetahuan
6
Sosial
Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan
Seni Budaya dan
1
Prakarya
Keterampilan

Pengetahuan
2 Pendidikan
Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan

Pengetahuan
3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

1 Program Khusus

Keterampilan

8
C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ……………………………..

3. …………………………..…

D. Saran-saran

E. Tinggi dan Berat Badan

Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2

1 Tinggi Badan ……………… cm ……………… cm

2 Berat Badan ……………… kg ……………… kg

F. Kodisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. Lainnya ……………….

9
G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga

Ketidakhadiran

Sakit : …………….……… hari

Izin : ……………….…… hari

Tanpa Keterangan : ………………….… hari

…..…………………,………………….…………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

10
Nama Peserta Didik : …………………………………… Kelas : …………

Nomor Induk : …………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : …………………………………… Tahun Pelajaran : …………

Alamat Sekolah : ……………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :

11
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf

Kelompok A

Pendidikan Agama dan Budi

1
Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3
Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebonan

Kelompok C

1 Program Khusus

12
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan
Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti
Keterampilan

Pengetahuan
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

Pengetahuan
Ilmu Pengetahuan
5
Alam
Keterampilan

13
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan
Ilmu Pengetahuan
6
Sosial
Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan
Seni Budaya dan
1
Prakarya
Keterampilan

Pengetahuan
Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan
Keterampilan

Pengetahuan
Muatan Lokal
3 Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebonan
Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

1 Program Khusus

Keterampilan

14
C. Ekstra Kurikuler

Kegiatan
No Keterangan
Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ……………………..………

3. …………………………..…

D. Saran-saran

E. Tinggi dan Berat Badan

Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… cm ……………… cm

2 Berat Badan ……………… kg ……………… kg

F. Kodisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. Lainnya ……………….

15
G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga

Ketidakhadiran

Sakit : …………….……… hari

Izin : ……………….…… hari

Tanpa Keterangan : ………………….… hari

…..…………………,………………….…………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2, peserta didik
ditetapkan
Naik ke kelas : (…………………………………..)
Tinggal di kelas : (…………………………………..)

….……………………..,……………………
Kepala Sekolah

……………..……………………………………
NIP

16
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : …………………………………………………

KELUAR
Sebab-sebab Tanda Tangan Kepala
Kelas yang Keluar atau atas Sekolah, Stempel Sekolah,
Tanggal
Ditinggalkan permintaan dan Tanda Tangan Orang
(Tertulis) Tua/Wali
__________,________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________,__________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________,_________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

17
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………

NO MASUK

1. Nama Peserta Didik ……………………… _______, ________

Nomor Induk ………………………… Kepala Sekolah,
Nama Sekolah …………………………
Masuk di Sekolah
ini: ………………………
a. Tanggal NIP
b. Di Kelas …………………………
Tahun Pelajaran …………………………
2. Nama Peserta Didik ………………………… _______, ________
Nomor Induk ………………………… Kepala Sekolah,
Nama Sekolah …………………………
Masuk di Sekolah
ini: …………………………
a. Tanggal NIP
b. Di Kelas …………………………
Tahun Pelajaran …………………………
3. Nama Peserta Didik ………………………… _______, ________
Nomor Induk ………………………… Kepala Sekolah,
Nama Sekolah …………………………
Masuk di Sekolah
ini: …………………………
a. Tanggal NIP
b. Di Kelas …………………………
Tahun Pelajaran …………………………

18