Nama Sekolah : SMA Nusantara Kelas : XI

Alamat : Bojong Rawalumbu, Kota Bekasi Semester : 1 (Satu)

Nama Peserta Didik : Dava Rivaldy Tahun Pelajaran : ……………………
Nomor Induk/NISN : ................................

CAPAIAN KOMPETENSI

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan Keterampilan (KI-1 dan KI-2)
MATA PELAJARAN (KI-3) (KI-4)
Dalam Mapel Antarmapel
Angka Predikat Angka Predikat
Kelompok A (Wajib) 1–4 1-4 SB/ B/ C/ K Kesimpulan dari sikap
1 Pendidikan Agama dan Budi keseluruhan
Pekerti (Nama Guru) antarmapel,
Pendidikan Pancasila dan diputuskan melalui
2
Kewarganegaraan (Nama Guru) rapat semua guru
mata pelajaran
Bahasa Indonesia (Nama Guru)
4 Matematika (Nama Guru) dengan wali kelas
5 Sejarah Indonesia (Nama Guru)
6 Bahasa Inggris (Nama Guru)
Kelompok B (Wajib)
1 Seni Budaya (Nama Guru)
Pendidikan Jasmani, Olah
2
Raga, dan Kesehatan (Nama
Guru)
3 Prakarya dan Kewirausahaan
(Nama Guru)

Kelompok C (Peminatan)
1 …………………….
2 …………………….
3 …………………….
4 …………………….
5 …………………….
6 …………………….

Ekstra Kurikuler Kegiatan yang telah dilakukan

1. Praja Muda Karana (Pramuka)

2. dsb.

Ketidakhadiran
Sakit : ........... hari
Izin : ........... hari
Tanpa Keterangan : ........... hari

Mengetahui: ....................., .................... 20....

Orang Tua/Wali, Wali Kelas,

.................................. ....................................................
NIP:

Hal 5
 Nama Sekolah : ................................ Kelas : .............................
Alamat : ................................ Semester : 1 (Satu)
Nama Peserta Didik : ................................ Tahun Pelajaran : ……………………
Nomor Induk/NISN : ................................

DESKRIPSI

MATA PELAJARAN KOMPETENSI CATATAN

Kelompok A (Wajib)

Pengetahuan
Pendidikan Agama dan
1 Keterampilan
Budi Pekerti
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Pendidikan Pancasila dan
2 Keterampilan
Kewarganegaraan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
4 Matematika Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
5 Sejarah Indonesia Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
6 Bahasa Inggris Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Kelompok B (Wajib)
Pengetahuan
1 Seni Budaya Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Pendidikan Jasmani, Olah Keterampilan
2
Raga, dan Kesehatan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Prakarya dan
3 Keterampilan
Kewirausahaah
Sikap Spiritual dan Sosial
Kelompok C (Peminatan)
Pengetahuan
1 ………………… Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
2 …………………
Sikap Spiritual dan Sosial

Hal 6
 MATA PELAJARAN KOMPETENSI CATATAN

Pengetahuan
3 ………………….. Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
4 …………………. Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
5 ………………… Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
6 ………………… Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Mengetahui: .............., ……………….. 20….

Orang Tua/Wali, Wali Kelas,

................................. .................................................

Hal 7
 Nama Sekolah : ................................ Kelas : .............................
Alamat : ................................ Semester : 2 (Dua)
Nama Peserta Didik : ................................ Tahun Pelajaran : ……………………
Nomor Induk/NISN : ................................

CAPAIAN KOMPETENSI

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan Keterampilan (KI-1 dan KI-2)
MATA PELAJARAN (KI-3) (KI-4)
Dalam Mapel Antarmapel
Angka Predikat Angka Predikat
Kelompok A (Wajib) 1–4 1-4 SB/ B/ C/ K Kesimpulan dari sikap
1 Pendidikan Agama dan Budi keseluruhan
Pekerti (Nama Guru) antarmapel,
Pendidikan Pancasila dan diputuskan melalui
2
Kewarganegaraan (Nama Guru) rapat semua guru
mata pelajaran
3 Bahasa Indonesia (Nama Guru) dengan wali kelas
4 Matematika (Nama Guru)
5 Sejarah Indonesia (Nama Guru)
6 Bahasa Inggris (Nama Guru)
Kelompok B (Wajib)
1 Seni Budaya (Nama Guru)
Pendidikan Jasmani, Olah
2
Raga, dan Kesehatan (Nama
Guru)
3 Prakarya dan Kewirausahaan
(Nama Guru)

Kelompok C (Peminatan)
1 …………………….
2 …………………….
3 …………………….
4 …………………….
5 …………………….
6 …………………….

Ekstra Kurikuler Kegiatan yang dilakukan

1. Praja Muda Karana (Pramuka)

2. dst

Ketidakhadiran
Sakit : ........... hari
Izin : ........... hari
Tanpa Keterangan : ........... hari

Mengetahui: ....................., .................... 20....

Orang Tua/Wali, Wali Kelas,

_________________________
NIP

Hal 8
 Nama Sekolah : ................................ Kelas : .............................
Alamat : ................................ Semester : 2 (Dua)
Nama Peserta Didik : ................................ Tahun Pelajaran : …………………….
Nomor Induk/NISN : ................................

DESKRIPSI

MATA PELAJARAN KOMPETENSI CATATAN

Kelompok A (Wajib)

Pengetahuan
Pendidikan Agama dan
1 Keterampilan
Budi Pekerti
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Pendidikan Pancasila dan
2 Keterampilan
Kewarganegaraan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
4 Matematika Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
5 Sejarah Indonesia Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
6 Bahasa Inggris Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Kelompok B (Wajib)
Pengetahuan
1 Seni Budaya Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Pendidikan Jasmani, Olah Keterampilan
2
Raga, dan Kesehatan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Prakarya dan
3 Keterampilan
Kewirausahaah
Sikap Spiritual dan Sosial
Kelompok C (Peminatan)
Pengetahuan
1 ………………… Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
2 …………………
Sikap Spiritual dan Sosial

Hal 9
 MATA PELAJARAN KOMPETENSI CATATAN

Pengetahuan
3 ………………….. Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
4 …………………. Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
5 ………………… Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
6 ………………… Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Keputusan:
Wali kelas
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
naik ke kelas ............... (...........................)
............................................ tinggal di kelas ............ (...........................)
NIP: ....................................

..................................., ........................20......

Kepala Sekolah
Orang Tua/Wali,

..............................
NIP.

..............................

Hal 10