LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
( SDLB )

JENIS KEKHUSUSAN

TUNARUNGU

NamaPesertaDidik :

NISN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA (SDLB)

JENIS KEKHUSUSAN

TUNARUNGU

NamaSekolah :

NIS/NSS/NDS : ……………………………………………………………………

AlamatSekolah :

……………………………………………………………………

KodePos ………….. Tlp. (022) 6629120

Keluarahan/Desa :

Kecamatan : CIMAHI TENGAH

Kabupaten/Kota : CIMAHI

Provinsi : JAWA BARAT

Website : ……………………………………………………………………

E-mail : ……………………………………………………………………
 PETUNJUK PENGISIAN RAPOR

1. Laporan Hasil Belajar Peserta DidikBerkebutuhanKhusus merupakan ringkasan hasil

penilaian terhadap seluruh aktivitas pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam kurun
waktu tertentu. Laporan perkembangan dan hasil belajar peserta didik secara rinci disajikan
dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik BerkebutuhanKhusus (Rapor).

2. Laporan Hasil Belajar Peserta DidikBerkebutuhanKhusus dipergunakan selama peserta didik

yang bersangkutan mengikuti pelajaran di SDLB;

3. Apabila pindah sekolah, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik BerkebutuhanKhususini dibawa
oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan meninggalkan
arsip/copy di sekolah lama;

4. Apabila Laporan Hasil Belajar Peserta DidikBerkebutuhanKhusus ini hilang, dapat diganti
yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;

5. Laporan Hasil Belajar Peserta DidikBerkebutuhanKhusus ini harus dilengkapi dengan pas
foto (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;

6. Laporan penilaian memuat hasil belajar yang disajikan secara deskriptif(SDLB);

7. Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi Peserta Didik

BerkebutuhanKhususberdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan guru bekerjasama
dengan pihak lain yang relevan.

8. Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan yang dilakukan guru,
ataubekerjasama dengan tenaga kesehatan.

9. Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran

PesertaDidikBerkebutuhanKhusus, baik karena sakit, izin, maupun tanpa keterangan dalam
satu semester.
 KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : .....................................................

2. Nomor Induk : ………………………………………………………..
3. Tempat Tanggal Lahir : ......................................................
4. Jenis Kelamin : .....................................................
5. JenisKekhususan : .......................................................
6. Agama: ..................................................
7. Status dalam Keluarga : .....................................................
8. Anak ke : .......................................................
9. Alamat Peserta Didik : ........................................................
10. Nomor Telepon Rumah : ........................................................
11. Sekolah Asal : ......................................................
12. Diterima di sekolah ini
Di kelas : ...................
Pada tanggal : ...................
Nama Orang Tua
a. Ayah : ...........................................
b. Ibu : .............................................
13. Alamat Orang Tua : ..............................................
Nomor Telepon Rumah : ...................................................
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .......................................................
15. Nama Wali Peserta Didik : ………………………………………………………..
16. Alamat Wali Peserta Didik : ………………………………………………………..
Nomor Telpon Rumah : ………………………………………………………..
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : ………………………………………………………..

......................................
KepalaSekolah,
3x4

........................................
NIP.
 Nama PesertaDidik : .................................. Kelas :

Nomor Induk : …………………………………… Semester :

Nama Sekolah : .................................. Tahun Pelajaran :

Alamat Sekolah :

CapaianHasilBelajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. KetuntasanBelajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
Kelompok A
Pendidikan Agama dan Budi
1
Pekerti
2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
7 Seni BudayadanPrakarya
8 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
9 Muatan

LokalBahasadanSastraSunda/Cire

bonan
Kelompok C
10 PKPBI

2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan
Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti
Keterampilan

Pendidikan
2 Pengetahuan
Pancasila dan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kewarganegaraan Keterampilan

Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia
Keterampilan

Pengetahuan
4 Matematika
Keterampilan

Pengetahuan
Ilmu Pengetahuan
5
Alam
Keterampilan

Pengetahuan
Ilmu Pengetahuan
6
Sosial
Keterampilan

Kelompok B

Seni Pengetahuan
7 BudayadanPrakary
a Keterampilan

Pendidikan Pengetahuan
Jasmani, Olah
8 Raga, dan
Kesehatan Keterampilan

MuatanLokalBahas Pengetahuan
adanSastraSunda/
9 Cirebonan Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan .

10 PKPBI
l.
Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler
 No. Kegiatan Keterangan
Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ……………………………..

3. …………………………..…

D. Saran-saran

E. Tinggi dan Berat Badan

Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… cm ……………… cm

2 Berat Badan ……………… kg ……………… kg

F. KondisiKesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. Lainnya ……………….

G. Prestasi
 No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga

Ketidakhadiran
Sakit : -hari
Izin : -hari
TanpaKeterangan : -hari

.........................................................

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… ......................................
NIP. -

NamaPesertaDidik : …………………………………… Kelas : …………

NomorInduk : …………………………………… Semester : …………

 NamaSekolah : …………………………………… Tahun Pelajaran : …………

AlamatSekolah : ……………………………………

CapaianHasilBelajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. KetuntasanBelajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
Kelompok A
Pendidikan Agama dan Budi
1
Pekerti
2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
7 Seni BudayadanPrakarya
8 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
9 Muatan

LokalBahasadanSastraSunda/Cire

bonan
Kelompok C
Orientasi, Mobilitas, Komunikasi
10
dan Sosial

2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan
Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti
Keterampilan

Pendidikan
2 Pengetahuan
Pancasila dan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kewarganegaraan Keterampilan

Pengetahuan
3 Bahasa Indonesia
Keterampilan

Pengetahuan
4 Matematika
Keterampilan

Pengetahuan
Ilmu Pengetahuan
5
Alam
Keterampilan

Pengetahuan
Ilmu Pengetahuan
6
Sosial
Keterampilan

Kelompok B

Seni Pengetahuan
7 BudayadanPrakary
a Keterampilan

Pendidikan Pengetahuan
Jasmani, Olah
8 Raga, dan
Kesehatan Keterampilan

MuatanLokalBahas Pengetahuan
adanSastraSunda/
9 Cirebonan Keterampilan

Kelompok C

Orientasi, Pengetahuan
Mobilitas,
10
Komunikasi dan
Sosial Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

Kegiatan
No Keterangan
Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)
 Kegiatan
No Keterangan
Ekstrakurikuler
2. ……………………..………

3. …………………………..…

D. Saran-saran

E. Tinggi dan Berat Badan

Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… cm ……………… cm

2 Berat Badan ……………… kg ……………… kg

F. KodisiKesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. Lainnya ……………….

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian
2. Olahraga
 Ketidakhadiran
Sakit : …………….……… hari
Izin : ……………….…… hari
TanpaKeterangan : ………………….… hari

…..…………………,………………….…………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

…….……………………………………
……………………………………… NIP.

Keputusan :
Berdasarkanhasil yang dicapaipada semester 1 dan 2,
pesertadidikditetapkan
Naikkekelas : (…………………………………..)
Tinggal di kelas : (…………………………………..)

….……………………..,……………………
KepalaSekolah

……………..……………………………………
NIP
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : …………………………………………………

KELUAR
Sebab-sebab
Tanda Tangan Kepala
Kelas yang Keluar atau atas
Tanggal Sekolah, Stempel Sekolah, dan
Ditinggalkan permintaan
Tanda Tangan Orang Tua/Wali
(Tertulis)
__________,________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________,__________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________,_________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………

NO MASUK

1. Nama Peserta Didik ……………………… _______, ________

Nomor Induk ………………………… Kepala Sekolah,
Nama Sekolah …………………………
Masuk di Sekolah
ini: ………………………
a. Tanggal
b. Di Kelas ………………………… NIP
Tahun Pelajaran …………………………
2. Nama Peserta Didik ………………………… _______, ________
Nomor Induk ………………………… Kepala Sekolah,
Nama Sekolah …………………………
Masuk di Sekolah
ini: …………………………
a. Tanggal
b. Di Kelas ………………………… NIP
Tahun Pelajaran …………………………
3. Nama Peserta Didik ………………………… _______, ________
Nomor Induk ………………………… Kepala Sekolah,
Nama Sekolah …………………………
Masuk di Sekolah
ini: …………………………
a. Tanggal
b. Di Kelas …………………………
NIP
Tahun Pelajaran …………………………