PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 10
“ Sekolah Pamong Berkarakter Pancasila “
Alamat: Jl. Yaktapena Raya No.08 Pondok Ranji – Ciputat Timur 15412 Telp./Fax. (021) 7425213
Website : www.smpnegeri10kotatangsel.sch.id, Email : smpn10kotatangsel@gmail.com

NO. URUT
PENGUMUMAN
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (siswa):

1. Nama : ……………………………………………………
2. Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………
6. N I S N : ……………………………………………………
7. Nama Orang Tua/Wali*) : ……………………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali*) : ……………………………………………………
9. Agama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………
10. Hubungan keluarga dengan wali : ……………………………………………………
11. Alamat Orang Tua/Wali : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Dengan sunguh-sungguh dan penuh kesadaran bersedia menjadi peserta didik SMP Negeri 10
Kota Tangerang Selatan, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.

2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Tata Tertib Sekolah termasuk pakaian
seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
4. Sanggup menerima sanksi
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orang tua/wali *) saya, apabila saya tidak mentaati ketentuan yang
ditetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui
oleh orang tua/wali *)

Tangerang Selatan, ………………

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali *) Peserta Didik,

Materi 6000

…………………………….. …………………………..
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

1
 DATA IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………

2. Nama Panggilan : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
4. NISN : …………………………………………………………
5. NIK : …………………………………………………………
6. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………
7. Asal Sekolah (SD/MI) : …………………………………………………………
8. Nomor USBN ( 16 digit) : …………………………………………………………
9. Tanggal diterima di sekolah ini : …………………………………………………………
10. Agama : …………………………………………………………
11. Alamat :
a. Jalan : ………………………………………………… ………
b. RT : …………………………………………………………
c. RW : …………………………………………………………
d. Desa/Kelurahan : …………………………………………………………
e. Kecamatan : ………………………………………………………..
f. Kota : ………………………………………………………..
12. Tinggal bersama (lingkari salah satu) :
a. Orang Tua
b. Wali
c. Kost (mondok)
d. ………………….
13. Transportasi ke sekolah (lingkari salah satu)
a. Angkutan Umum
b. Ojek
c. Sepeda
d. Kendaraan pribadi/antar jemput
e. ………………….
14. No telepon : ………………………………………………………….
15. No HP/WA : ………………………………………………………….
16. Nomor KPS (Kartu Perlindungan Sosial) bagi yang memiliki : ………………………………..
17. Nomor KIP (Kartu Indonesia Pintar) bagi yang memilik i : ………………………………..
18. Data Ayah Kandung :
a. Nama : ………………………………………………………….
b. Tahun Lahir : ………………………………………………………….
c. Pendidikan : …………………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………………
e. Penghasilan perbulan (lingkari salah satu)
1. Kurang dari Rp. 500.000
2. Rp. 500.000 – Rp. 999.999
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
4. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999
5. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000

19. Data Ibu Kandung :

a. Nama : ………………………………………………………….
b. Tahun Lahir : ………………………………………………………….
c. Pendidikan : ………………………………………………………….
d. Pekerjaan : …………………………………………………………
e. Penghasilan perbulan (lingkari salah satu)
1. Kurang dari Rp. 500.000
2. Rp. 500.000 – Rp. 999.999
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
4. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999
5. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
20. Data Wali :
a. Nama : ………………………………………………………..
b. Tahun Lahir : …………………………………………………………
c. Pendidikan : …………………………………………………………
d. Pekerjaan : ………………………………………………………….

2
 e. Penghasilan perbulan (lingkari salah satu)
1. Kurang dari Rp. 500.000
2. Rp. 500.000 – Rp. 999.999
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
4. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999
5. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000

21. Data Periodik :

a. Tinggi badan : …………….. cm
b. Berat badan : …………….. kg
c. Jarak rumah ke sekolah : …………….. km

23. Data Kesehatan

a. Pernah menderita penyakit : Cacar TBC Lever Malaria Lainnya
b. Golongan darah : O A B AB

24. Jumlah saudara kandung : …………. Orang

25. Kegemaran :
a. Kesenian : …………………………………………………………
b. Olah raga : …………………………………………………………
c. Organisasi : ………………………………………………………..
d. Lain-lain : ………………………………………………………..

26. Prestasi ( Jika ada )

Jenis Prestasi Tingkat Prestasi Nama Prestasi Tahun Penyelenggara

27. Beasiswa ( Jika ada)

Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai

BSM
Beasiswa Prestasi
Beasiswa …………….

Dokumen yang wajib diserahkan waktu pengembalian Dengan ini saya menyatakan bahwa
formulir : Data yang saya isi pada formulir ini
benar,
 Printout bukti verifikasi
 Printout bukti pendaftaran
Tangerang Selatan, …………………….
 Formulir Pendaftaran Zonasi pada saat verifikasi Orang Tua/ Wali,
 Surat pernyataan kebenaran data pada saat
verifikasi
 Fotocopy SKL ( Surat Kelulusan) dari SD/MI
 Fotocopy Kartu Keluarga ( 1 lembar ) …………………………………………
(Nama Terang)
 Fotocopy Akte Kelahiran ( 1 lembar )
 Fotocopy Rapor 5 Semester (kelas 4,5,6)

A. JALUR AFIRMASI
 Fotocopy KIP/PKH/PIP
B. JALUR ANAK GURU
 Fotocopy Surat keterangan sebagai guru dari Kepala Sekolah
 Fotocopy SK Mengajar terbaru
C. JALUR PERPINDAHAN ORANGTUA
 Fotocopy Surat Pindah Tugas Orangtua
C. JALUR PERLOMBAAN
 Fotocopy sertifikat perlombaan/kejuaraan (maksimal 3 sertifikat)

3
 Sertifikat asli perlombaan/kejuaraan
 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tentang Prestasi Lomba yang diikuti