KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KETAPANG

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 KETAPANG
Jl. Brigjend Katamso No.170 Sukaharja Telp. (0534) 3036774 Fax.(0534) 3036774 Kode Pos . 78851
Website : wwwMANKETAPANG.sch.id - E-mail : manketapang@yahoo.co.id
NSS :1 31161040001 Terakreditasi “A” NPSN : 10816413

No. Pendaftaran
FORMULIR PENDAFTARAN Diisi oleh panitia PPDB

CALON PESERTA DIDIK BARU

I. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. NISN :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NIK :

6. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *

7. Anak ke :

8. Jumlah Saudara :

9. Hobby :

10. Cita – cita :

11. Nomor HP (yang aktif) :

12. Email (jika ada) :

13. Alat Transportasi Ke Sekolah :

14. Jarak dari Rumah Ke Sekolah : 1 – 4 Km 5 – 10 Km

11 – 20 Km 21 – 30 Km
Lebih dari 30 Km

15. Waktu Tempuh : 1 – 10 Menit 11 – 20 Menit

21 – 30 Menit 31 – 40 Menit
1 – 2 Jam Lebih dari 2 Jam

16. Alamat Siswa :Jl

RT/RW Dusun/Kel

Kec

17. Yang Membiayai Sekolah :

18. Pilihan Jurusan : IPA / IPS/ Agama*

  Pra Sekolah
Pernah TK/RA Pernah PAUD

 Imunisasi
Hepatitis B DPT Campak
BCG Polio Covid

19. Nomor KIP/KKS/PKH :

II. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah :

2. Nama Ibu :

3. NIK Ayah :

4. NIK Ibu :

5. Tempat dan Tanggal Lahir Ayah :

6. Tempat dan Tanggal Lahir Ibu :

7. Pekerjaan Ayah :

8. Pekerjaan Ibu :

9. Pendidikan Terakhir Ayah :

10. Pendidikan Terakhir Ibu :

20. Penghasilan Ayah : < 500.000 500.000 – 1.000.000

1.000.000 – 2.000.000 2.000.000 – 3.000.000
3.000.000 – 5.000.000 > 5.000.000
Tidak ada

21. Penghasilan Ibu : < 500.000 500.000 – 1.000.000

1.000.000 – 2.000.000 2.000.000 – 3.000.000
3.000.000 – 5.000.000 > 5.000.000
Tidak ada
11. Nomor KK :

12. Nomor HP Ayah (yang aktif) :

13. Nomor HP Ibu (yang aktif) :

III. IDENTITAS WALI (JIKA ADA)

1. Nama Lengkap :

2. NIK :
 3. Alamat :

4. Telp/HP :

5. Pendidikan Terakhir :

6. Pekerjaan :

7. Penghasilan : < 500.000 500.000 – 1.000.000

1.000.000 – 2.000.000 2.000.000 – 3.000.000
3.000.000 – 5.000.000 > 5.000.000
Tidak ada

Ketapang, ...................... 2021

Foto Warna
Mengathui Calon Peserta didik
TerbaruDidik
Orang Tua/ Wali Peserta
3x4

................................................... ...............................................

Keterangan : *coret yang tidak pelu

LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

a. FC Akta Kelahiran : 1 Lembar

b. FC Kartu Keluarga : 1 Lembar
 c. FC KTP Orang Tua ( Ayah Dan Ibu ) : 1 Lembar Masing - Masing
d. FC Kartu KKS/KPS/PKH/PIP ( Jika Menerima ) : 1 Lembar
e. FC Raport Semester 1 sd 5 yang sudah dilegalisir : 1 Rangkap
f. FC SKHU Sementara Atau Surat Keterangan Lulus : 1 Lembar
g. Pas Foto Berwarna ( Seragam Sekolah ) Uk 3x4 dan 2x3
Putri latar Merah dan Putra latar Biru : 4 Lembar Masing Masing Ukuran
h. FC Sertifikat Taman Pendidikan Al Quran ( Jika Ada ) : 1 Lembar
i. FC Piagam Penghargan akademik dan Non Akademik ( Jika Ada ) : 1 Lembar

Dipotong Panitia PPBB

Kolom Cek Lampiran Calon Peserta Didik ( Diisi Oleh Panitia PPDB )
NO Berkas Ada Tidak
1. FC Akta Kelahiran
2. FC Kartu Keluarga
3. FC KTP Orang Tua/Wali
4. FC Kartu KKS/KPS, PKH. PIP
5. FC Raport Semster 1 sd 5 Legalisir
6. FC SKHU Sementara atau Surat Keterangan Lulus
7. Pas Photo 3x4 dan 2x3 masing –masing 4 lembar
8. FC Sertifikat TPQ ( Jika Ada )
9. FC Piagam Akademik dan Non Akademik ( Jika Ada )

Ketapang, ................................. 2022

Petugas Pemeriksa

----------------------------------------------