RI HA NDA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

WU YA
LEMBAGA PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
UT

NI
T KEPALA SEKOLAH (LPPKS)
Kp. Dadapan Rt. 06/Rw. 07, Desa Jatikuwung Gondangrejo
Karanganyar, Jawa Tengah - INDONESIA
PO BOX. 4082 Telp. +62 2718502888;+62 2718502999
Fax. +62 2718503000; Website:www.lppks.org; E-mail: lp2kssolo@gmail.com

BIODATA PESERTA

Kegiatan : Diklat Calon Kepala Sekolah (In 1 / OJL / In 2)*

Kab/Kota : ............................................

1. Nama Lengkap :
(Diisi Lengkap dengan gelar/titel)
2. NIP :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Jabatan :
6. Pengkat/Golongan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Instansi :
Kab/Kota :
Provinsi :
9. Alamat Instansi :
Telp. Kantor :
Fax. Kantor :
E – Mail :
10. Alamat Rumah :
Telp. Rumah :
No. HP :
E – Mail :
11. NPWP :

Yang Membuat,

*coret yang tidak perlu …………………..