YAYASAN PENDIDIKAN SAINS IMANUEL

SEKOLAH TINGGI SAINS DAN TEKNOLOGI MNUKWAR

Jl. Pasir Putih Bakaro, Distrik Manokwari Timur, Kabupaten Manokwari, Provinsi Papua Barat

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU 2023/2024

A. Data Pribadi
1. No. Registrasi :
2. Nama Lengkap :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal/Bulan/Tahun Lahir :
5. Jenis Kelamin/Gol Darah : Laki-laki Perempuan Golongan Darah
6. Status : Menikah Belum Menikah
7. Agama : Islam Protestan Buddha
Katolik Hindu Konghucu
8. Alamat :
RT. RW. Kode Pos
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
9. No. TLp/Hp :
10. Alamat Email :
11. Pilihan Program Studi : 1. A. Teknik Sipil C. Teknik Informatika
2. B. Teknik Industri D. Perencanaan Wilayah dan Kota
B. Data Sekolah Asal
1. Asal Sekolah :
2. Tahun Lulus :
3. Rerata Nilai Ujian Sekolah :
4. Kota/Kabupaten :
5. Provinsi :
C. Data Orang Tua/Wali
1. Nama Ayah :
2. Nama Ibu :
3. Pekerjaan Ayah :
4. Pekerjaan Ibu :
5. Penghasilan Orang tua/Wali : > Rp 3.000.00,00 Rp. 750.000,00 - Rp. 1.000.000,00
Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 > Rp. 750.000,00
6. Alamat Orang Tua/Wali :
RT. RW. Kode Pos
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
7. No. TLp/Hp :

Manokwari,….........................2023
Pelamar,

Pas Foto
4x6 cm

(…..................................................)