PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM SEKARSARI
No Ijin : 421.1/1178/414.050/SK/2017 NPSN : P2960908
Desa Manjung Kecamatan Montong Kabupaten Tuban Kode Pos : 62357
Email : pkbmsekarsari15@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama (sesuai Akte lahir) :

2.Tempat, Tanggal Lahir : _
3.Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
4.NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)** : _
5. Agama : _
6. Mendaftar pada Program Paket :A/B/C Setara Kelas :
7.Nama Orang Tua
Ayah : _ Tahun Lahir :
Ibu : _ Tahun Lahir :
8. Pekerjaan Orang Tua
Ayah : _
Ibu : _
9.Warga Negara : Ayah :_ Ibu :
10.No Hp/WA :
11.Alamat :
Dusun : RT : RW :
Desa : Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya : Provinsi :

……………………….., ...................................
Pendaftar

3x4

(.............................................)

Lampiran yang disertakan dalam :

1. F. copy Ijazah terakhir 2 lbr
2. F.copy KTP 2 lbr
3. F. copy KK 2 lbr
4. F. copy akte kelahiran 2 lbr
5. Pas Foto 3 x 4 3 lbr