YAYASAN BINTANG SEMESTA ALAM

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT PKBM

BINTANG GENERASI INDONESIA
Sekretariat : Perum Permata Hijau Blok C 29 Kelurahan Sukagalih Kec. Tarogong Kidul
Email: forumpemudapeduligarut@gmail,com & Contact Person : 082320652227 - 085213803845

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama (sesuai Akte lahir) :

2.Tempat, Tanggal Lahir :
3.Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
4.NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)** :
5.Agama :
6.Mendaftar pada Program Paket :A/B/C Setara Kelas :
7.Nama Orang Tua
Ayah : Tahun Lahir :
Ibu : Tahun Lahir :
8.Pekerjaan Orang Tua
Ayah :
Ibu :
: Ayah :
Ibu :
9. No Hp/WA :
10.Alamat :
: RT : RW :
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kabupaten : Provinsi :

Garut, ...................................
Pendaftar

3x4

(.........................................)

Lampiran yang disertakan dalam pendaftaran :

a. Paket A (Setara SD) : Foto copy KTP, Kartu Keluarga
b. Paket B (Setara SMP) : Foto copy Ijazah SD, KTP, Kartu Keluarga
c. Paket C (Setara SMA) : Foto copy Ijazah SMP, KTP, Kartu Keluarga
*coret yang tdak perlu
 YAYASAN BINTANG SEMESTA ALAM
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT PKBM
BINTANG GENERASI INDONESIA
Sekretariat : Perum Permata Hijau Blok C 29 Kelurahan Sukagalih Kec. Tarogong Kidul
Email: forumpemudapeduligarut@gmail,com & Contact Person : 082320652227 - 085213803845

**diisi apabila memiliki