Perbanas Institute Kampus Jakarta Perbanas Institute Kampus Jakarta

Jln. Perbanas, Karet Kuningan, Jln. Cut Meutia Raya No. 2,

Setiabudi, Jakarta 12940 - Indonesia Kel. Sepanjang Jaya
Telp./Fax. : 62-21 5228460, 5704376 Kec. Rawalumbu, Bekasi 17116
Hunting : 62-21 5252533, 5222501-03 Telp/Fax. : 62-21 8224432
Ext: 5108, 5104 Hunting : 62-21 8224383, 8224432
Email. : infopmb@perbanas.id Email. : infopmb@perbanas.id
Website : www.perbanas.id Website : www.perbanas.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU REGULER

PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah dengan cermat, teliti dan benar
2. Gunakan huruf balok (huruf cetak)
3. Beberapa pertanyaan dapat dijawab dengan membubuhkan tanda ” “ pada kotak yang tersedia

1. Nama Lengkap *
*Sesuai dengan Akta Kelahiran

2. Pilihan Lokasi Kampus Jakarta Bekasi

3. Program Studi D3 Akuntansi Perpajakan S1 Akuntansi S1 Sistem Informasi
D3 Keuangan & Perbankan S1 Manajemen S1 Teknik Informasi
S1 Ekonomi Syariah S1 Analitika Data Bisnis

4. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk)

5. Waktu Perkuliahan Reguler Pagi Reguler Karyawan Waktu Perkuliahan Reguler Karyawan
Senin sd Kamis 18.30 - 21.00 & Sabtu 08.00 sd 17.00

6. Jenis Kelamin Pria Wanita

7. Ukuran Jaket S M L XL .......................
8. Jenis Pembayaran Awal Lunas Angsuran 4x Angsuran 12x
9. Sumber Biaya Beasiswa Biaya Sendiri
I D E N T I TA S P R IB A D I
10. Agama Islam Katolik Kristen Hindu Budha .......................
11. Tempat / Tanggal Lahir
12. Alamat Mahasiswa
* Sesuai domisili saat ini

RT/RW

Kelurahan/Kecamatan Kode Pos

13. Status Menikah Belum Kawin Sudah Kawin Duda/Janda ........................
14. Nomor Telp. Rumah/Seluler
15. Golongan Darah Tinggi Badan cm Berat Badan Kg
16. Warga Negara WNI WNA...................
17. Email.
P E N D I D I K A N T E R A K H IR
18. NISN
19. Asal Sekolah
20. Alamat Sekolah
21. Status Sekolah Negeri Swasta Luar Negeri
22. Jurusan/Konsentrasi Keahlian
23. Nomor Ijazah* 24. Tanggal Lulus
Diisi Jika Sudah Memiliki

25. Nlai Rata2 Raport Semester 3 Semester 4 Semester 5*

Diisi Jika Sudah Memiliki

H a l am a n 1 D a r i 2
I D EN T I TA S O R A N G T U A / WA LI
26. No Kartu Keluarga
27. Nama * Ayah/Wali Ibu
*Wajib Diisi

28. Pekerjaan Ayah/Wali Ibu

29. Pendidikan Terakhir Ayah/Wali Ibu
30. Penghasilan Orang Tua < Rp. 5 Jt Rp. 5jt s/d Rp. 10 Jt > Rp. 10 Jt
31. Alamat

RT/RW
Kelurahan/Kecamatan Kode Pos
32. Nomor Telp. Rumah/Seluler

S U M B ER I N F OR MA S I

Sumber Informasi Mahasiswa/Alumni Guru Sekolah Dosen / Karyawan

Perbanas Institute Orang Tua/Saudara Edufair/Pameran/Tryout Iklan TV/Radio/Koran
*Boleh pilih lebih dari satu Sosmed : Instagram Facebook Twitter Whatsapp Youtube
Internet/Website (Tulis alamat linknya: ...............................................................)
R EF ER E N S I
Saya mendapatkan referensi dari : Mahasiswa/Alumni/ Dosen / Karyawan/Guru Sekolah
Nama : ....................................... ...... No Hp/WA : ............................................ NIM/NIK /Sekolah : .....................................................

L A M PI R A N P E R S YA R ATA N
Fotokopi Raport semester 3 & 4 / 5 Legalisir Fotokopi KTP
Fotokopi Ijazah SMA/SMK/Sederajat Legalisir (2 Lembar) Fotokopi Akta Kelahiran
Fotokopi Piagam Prestasi Akademik / Non Akademik Fotokopi Kartu Keluarga
Pasfoto terbaru berwarna uk. 4 x 6 (1 Lembar) Lainnya: .......................................................................

Demikian seluruh keterangan diatas saya berikan dengan sejujurnya dan saya bersedia untuk memberikan
dokumen pendukung seluruh informasi yang telah saya tulis dan sampaikan.
Jakarta, ...............................................
Tertanda,

____________________________
Nama Jelas

H a l am a n 2 D a r i 2