Kelas Industri Desain

Pemodelan dan
Informasi Bangunan

Persyaratan Siswa Kelas Industri

1. Lulus seleksi penerimaan PPDB SMK N 1 Adiwerna kompetensi keahlian

Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan
2. Mengisi dan menyerahkan form pendaftaran mengikuti kelas industri
3. Menyerahkan form persetujuan/kesediaan dari Orang Tua/Wali
4. Sehat jasmani, rohani, tidak buta warna serta mencamtumkan tinggi badan
yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat dari dokter
Puskesmas/Rumah Sakit/Klinik Kesehatan yang mendapatkan izin praktik
dari pemerintah
5. Tidak memiliki tato dan tindik bagi laki-laki
Tidak memiliki tato dan tindik berlebihan bagi perempuan
6. Memiliki niat langsung bekerja setelah lulus dari SMK N 1 Adiwerna
7. Memiliki minat mengikuti sistem pembelajaran kelas industri
8. Bersedia memiliki fasilitas pendukung pembelajaran : Laptop
9. Siap menggunakan wearpack dan safety shoes khusus Kelas Industri

Adiwerna, 03 Juni 2021

Kepala SMK Negeri 1 Adiwerna

Imron Effendi, S.P., M.Pd

NIP. 19640316 198803 1 013

SMK Negeri 1 Adiwerna

Jl. Raya II PO BOX 24 Telp (0283) 443768, Fax (0283) 445494, Kec.Adiwerna Kab. Tegal 52194
 Kelas Industri Desain
Pemodelan dan
Informasi Bangunan

FORM PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………...
No. HP : ……………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………...
.……………………………………………………………..
.……………………………………………………………..
Selaku Orang Tua dari :
Nama Siswa : ……………………………………………………………...
No. HP : ……………………………………………………………...
T.T.L. : ……………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………...
.……………………………………………………………..
.……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan kesanggupan dan kesediaan bahwa anak kami siap untuk :
1. Mengikuti program “Kelas Industri”
2. Mengikuti tata tertib yang berlaku dalam program “Kelas Industri”
tanpa paksaan dari pihak siapapun
3. Bersedia melengkapi administrasi terkait kebutuhan “Kelas Industri”
(Laptop)
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai syarat masuk di program
“Kelas Industri”.

Adiwerna, …………………….
Orang Tua/Wali

Materai Rp 10.000,-

………………………………..

SMK Negeri 1 Adiwerna

Jl. Raya II PO BOX 24 Telp (0283) 443768, Fax (0283) 445494, Kec.Adiwerna Kab. Tegal 52194
 Kelas Industri Desain
Pemodelan dan
Informasi Bangunan

FORMULIR PENDAFTARAN
KELAS INDUSTRI SKALATIS
SMK NEGERI 1 ADIWERNA – KABUPATEN TEGAL
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
A. IDENTITAS CALON SISWA/I
1. Nama Lengkap Calon Siswa/i
2. Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )
3. Tempat, Tanggal Lahir .(Tenpat Lahi ) ( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )

4. Asal SMP
5. Alamat Tempat Tinggal RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
6. No. HP yg dapat dihubungi
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah
2. Pekerjaan
3. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
4. Nama Ibu
5. Pekerjaan
6. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
C. PERSYARATAN PENDAFTARAN
1 Ijazah/Raport Ada / Tidak Ada
2 Form Kesediaan Orang Tua Ada / Tidak Ada
3 Surat Keterangan Sehat Ada / Tidak Ada
4 Melengkapi Administrasi Sudah / Belum

Mengetahui, Tegal, .......................................... 2021

Ketua Jurusan Komp. Keahlian DPIB Orang Tua / Wali

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

SMK Negeri 1 Adiwerna

Jl. Raya II PO BOX 24 Telp (0283) 443768, Fax (0283) 445494, Kec.Adiwerna Kab. Tegal 52194