FORM APLIKASI PELAMAR

RS JUWITA
Jl. M. Hasibuan No. 78 Bekasi Timur
Telp. (021) 8829590/91 Fax. (021) 8829592

PEKERJAAN YANG DILAMAR :

Catatan: Dalam pengisian form aplikasi ini agar ditulis dengan huruf cetak

A. IDENTITAS

Nama Lengkap : Margaretha Meytha Marindra …………………………………

Tempat / Tgl Lahir : Bekasi, 24 Mei 1995……………………………………
Jenis Kelamin : Perempuan ……………………………………………………………
3x 4
……………...
Alamat : Taman Wisma Asri Blok 23 No. 24, RT 002/RW 011, Teluk Pucung,
Bekasi Utara, Kota Bekasi ……………………………
: ………………………………………………………………………….
..
Telpon Rumah : ……………………………… No. Hp 081294480035………
Alamat Email : margarethameytha@gmail.com………………………………………
…………………………………………………………………...
Agama : Khatolik………………………………………………………………
…………………………………………...
No. KTP : 3275036405950026………………………………………………………
…………………………………………………...

Golongan Darah : A

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Status : Belum Menikah

Menikah Sejak Tanggal : …………../……………/………………………
Bercerai Sejak Tanggal : …………../……………/………………………
Data Suami/Istri *)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………
……………………………….
Alamat : …………………………………………………………………
……………………………….
 Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / DIPLOMA ……. / S1 / S2
Pekerjaan : …………………………………………………………………
……………………………….

Data Anak *)
No Nama Anak Tempat / Tgl Lahir Pendidikan / Pekerjaan
1
2
3
4

Data Ayah dan Ibu *)

Ayah Ibu
Nama Lengkap Alm. Markus Untung Margono R Indrayana
Tempat / Tgl Lahir Jakarta, 05/04/1961 30/07/1962
Alamat Taman Wisma Asri Blok B23 no.
24, RT 001 RW 011, Teluk Pucung,
Bekasi Utara

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

No Tlp 081219189300

Data Saudara (Kakak / Adik) *)

Pendidikan /
No Nama Lengkap Tempat / Lahir No TLP
Pekerjaan
1 Oktavianus M Jakarta, 16/10/1984 Wirausaha
2 Stevanus M Jakarta, 15/09/1985 Wirausaha
3 Vincensia Aprildafnei Bekasi, 25/04/1993 Wirausaha
4
 C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Nama Tempat / Tahun
Tingkat Jurusan
Sekolah Kota Dari Sampai
SD SD STRADA BEKASI 2001 2007
BUDI
LUHUR
SLTP SMP BEKASI 2007 2010
STRADA
BUDI
LUHUR
SLTA SMA BEKASI 2010 2013
ANANDA
AKADEMI
UNIVERSITA UNIVERSITA JAKARTA FAKULTAS 2013 2018
S S KRISTEN KEDOKTER
KRIDA AN
WACANA
UNIVERSITA UNIVERSITA JAKARTA PROFESI 2018 2020
S S KRISTEN DOKTER
KRIDA
WACANA

Pendidikan Non Formal

No Bidang / Jenis Tempat / Kota Lama Kursus Tahun Keterangan

SERTIFIKAT YANG DIMILIKI

No Pelatihan Tanggal Lokasi
1. Hiperkes dan Keselamatan Kerja bagi Dokter 23-28 Agustus 2021 Jakarta
2. Advanced Cardiac Life Support (ACLS) 08-10 Oktober 2021 Jakarta
3. Workshop Vaksinator Covid-19 bagi Dokter 25 Februari 2021 Ciloto
4. Relawan IDI di RSDC Wisma Atlet Kemayoran 3 /9/2021-3/10/21 Jakarta
5.

PENGETAHUAN BAHASA (Diisidengan : Cukup Baik, Baik, Baik Sekali)

Macam Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis
Bahasa Indonesia baik sekali baik sekali baik sekali baik sekali
Bahasa Inggris cukup baik baik cukup baik baik

D. RIWAYAT PEKERJAAN (dari yang terakhir)

Nama Perusahaan : Eva Mulia Klinik………

Alamat : jl. Tebet Barat Dalam Raya no.89, Tebet Barat, Kota
Jakarta Selatan ………………………………………………..
Telp……………………………………
Jenis Usaha : Klinik Pratama …………………………………………
Jabatan : Awal Dokter Umum…………………Akhir Dokter
Umum……
Nama Atasan Langsung : dr. Eddy
Wijaya ………………………………………………………
Nama Direktur : dr. Eddy
Wijaya ……………………………………………
Lama Bekerja : Dari 09/11….../2021........ Sampai 09………/11….../ 2022....
Gaji : Rp. 9.000.0000…………………………………………
Alasan Berhenti : terlalu jauh dari
rumah ……………………………………………

Nama Perusahaan : RSDC WISMA ATLET KEMAYORAN

JAKARTA ……………………………………………………
…………………………………
Alamat : JL Sunter Kemayoran No. 4 , Jakarta
Utara ……………………………………………..
Telp ……………………………………
Jenis Usaha : RUMAH SAKIT DARURAT COVID-
19………………………………………
Jabatan : Awal dokter umum……………………Akhir dokter
umum …………………
Nama Atasan Langsung : dr. Daeng M Faqih, SH, MH…………………………
Nama Direktur : Prof. dr. Zubairi Djoerban, Sp.PD-
KHOM………………………………
Lama Bekerja : Dari 03………/09…….../2021…........ Sampai
03 ………/10…….../2021……......
Gaji : Rp. 10.000.000……………………………………………
Alasan Berhenti : Mendapat pekerjaan
tetap……………………………………………………

Nama Perusahaan : RS Bhayangkara Setukpa Lemdikpol ………………

Alamat : jl. Aminta Azmali no. 59A, Gunung Puyuh, Kota
Sukabumi………………………………………………..
Telp ……………………………………
Jenis Usaha : Rumah
Sakit ……………………………………………………………
…
Jabatan : Awal Dokter
Internship………………………………………Akhir Dokter
 Internship ………………………………………
Nama Atasan Langsung : dr. Much. Sofwan,
Sp.OT(K)……………………………………
Nama Direktur : …………………………………………………………………
……………………………
Lama Bekerja : Dari 21………/11…….../2020……........ Sampai
21………/08…….../2021……........
Gaji : Rp. 3.250.000……………………………………………
Alasan Berhenti : selesai masa
internship ………………………………………………………
…
…………………………………………………………………
……………………………

1. Bagaimana hubungan Anda dengan atasan-atasan Anda terdahulu ?Mengapa ?

sangat baik, saling berbagi pendapat dan masukan untuk kemajuan
klinik…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
2. Bila Anda menghadapi persoalan pribadi / pekerjaan, dengan siapa biasanya Anda
berunding ?
teman baik dokter dan orang
tua ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………
3. Bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan, apa
yang akan anda lakukan ?
saya akan mengkaji ulang masalah dan memikirkannya secara baik-baik sebelum
memutuskan
sesuatu ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

E. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Mengapa Anda ingin bekerja di Perusahaan kami ?

saya ingin bekerja di rumah sakit agar bisa lebih banyak dalam menangani berbagai kasus
penyakit …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
2. Apa yang Anda ketahui mengenai Perusahaan kami ?
RS Juwita berlokasi di daerah Margahayu yang bertujuan untuk memberikan pelayanan
kesehatan dengan mutu yang sangat baik ………………………………………………
3. Berapa gaji minimal yang Andainginkan ?
Rp.
7.000.000…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
4. Fasilitas kerja yang diinginkanselaingaji ?
Fasilitas kesehatan, ruang dokter umum untuk istirahat, seminar, pelatihan dokter,
transportasi, ……………………………………………………………………………………
………………………………………………
5. Kapan Anda dapat mulai bekerja dengan kami ?
Januari 2023……………………………………………………………………………
6. a. Apa yang akan Anda lakukan untuk dapat menduduki jabatan tersebut ?
update ilmu ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
b. Apa yang Anda lakukan jika Anda telah menduduki jabatan tersebut ?
melayani pasien dengan sebaik mungkin sesuai dengan prosedure yang
ada ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
7. Jika dibutuhkan Perusahaan, apakah Anda bersedia lembur ?
Ya ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
8. a. Type orang yang bagaimana yang Anda senangi ?
yang bisa diajak bekerja sama, tidak egois, teliti,
cekatan …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
b. Type orang yang tidak Anda senangi ?
egois, tidak mau bekerja sama, pemalas,
ceroboh …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
9. Terhadap hal-hal apakah Anda paling sulit mengambil keputusan ?
hal- hal yang diposisikan di berbagai pilihan sehingga harus memilih salah
satu ………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

F. AKTIFITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Adakah kenalan Anda di Perusahaan kami ?Jika ada sebutkan namanya ?

tidak ada …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
2. Siapakah referensi Anda (minimal 2 orang) ? Dan apakah status hubungan Anda dengan
referensi ?
Indrayana (ibu kandung ) dan dr. Fardiansyah
(teman )…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
3. Apakah hobby kegemaran Anda?
Travelling………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
 4. Bagaimanakah Anda mengatasi waktu luang anda ?
Membantu orang tua atau membantu usaha milik kakak
saya ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
5. Anda biasa membaca surat kabar / majalah apasaja ?
Surat kabar : detik.com,
CNN, ……………………………………………………………………………………………
………………………
Majalah
: ………………………………………………………………………………………
……………………………
Anda membaca : Banyak x Sedikit Sedikit

Pokok-pokok yang dibaca :

kesehatan,
nature, …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

6. Apakah Anda pernah keluar negeri ?Kapan dan untuk keperluan apa ?
belum pernah…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
7. Apakah saudara memiliki kendaraan ?Sebutkan jenis dan buatan !
punya, mobil dan motor……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Pertanyaan
1. Bagaimana sikap Anda saat menghadapi pasien/pelanggan yang mengesalkan ?
bersikap tegas dan sabar ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
2. Bagaimana cara menyikapi pasien yang sedang marah ?
menjelaskan hal-hal yang membuat pasien tidak lagi marah dengan nada yang lebih
lembut …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
3. Jika kerabat Anda menanyakan soal hasil tes kesehatan yang bersifat rahasia, bagaimana sikap
anda ?
tetap tidak akan memberitahukan namun jika hasil tesnya itu miliknya sendiri saya akan
memberitahukan secara hati-
hati………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Demikian Formulir Aplikasi Lamaran ini saya isi sesuai dengan yang sebenar-benarnya. Jika ada data
yang tidak sesuai maka saya akan bertanggungjawab.

Hormat saya ,
Bekasi, 05 Desember 2022

.
( dr. Margaretha Meytha )