DATA PRIBADI KARYAWAN

Nomor Tes : ………………………

Tanggal Tes : ………………………

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan bilamana nanti ternyata keterangan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan oleh perusahaan tanpa syarat
Jakarta, .../…./….

ISI DENGAN HURUF CETAK

( ……..………………...….)
A. IDENTITAS

Nama lengkap : Clara Widya Mulya M………………………………………….. ( Laki-laki / Perempuan )

(sesuai KTP)

Tempat/tanggal lahir :Tasikmalaya, 18 Maret 1999………………………………………… GOL. DARAH:…

Alamat KTP : Jl. Peta Gn. Roay 2 RT: 06 RW: 14 Kel. Kahuripan Kec. Tawang Kota Tasikmalaya
……………………………………( Rumah Sendiri/Menumpang/Sewa/Kost/dan lain2)
Alamat Domisili : Jl. Peta Gn. Roay 2 RT: 06 RW: 14 Kel. Kahuripan Kec. Tawang Kota Tasikmalaya
……………………………………( Rumah Sendiri/Menumpang/Sewa/Kost/dan lain2)
Alamat Email : lalapaung18@gmail.com
No Telp & HP : 082321459883
No Telp & HP yang bisa dihubungi saat darurat : 08983903103……………………………………………………

Agama/kepercayaan : Kristen……………………………… Tinggi Badan : 158Cm Berat Badan : 55Kg

Kewarganegaraan : Indonesia No. NPWP ……………………………… No. KTP 3278035804990008

Social Media *) : LinkedIn Clara Widya Mulya M Twitter Tidak ada

Facebook Clara Widya Mulya Instagram claramarpaung_
Website Tidak ada Lain-lain …………………………………..
*) Wajib diisi. Apabila tidak ada, wajib ditulis Tidak ada
B. PENDIDIKAN
Formal:
Tahun
Jenis Sekolah Nama & Tempat Sekolah Jurusan
Dari Sampai
SMA/SMK (Sederajat) SMAN 5 Tasikmalaya MIPA 2014 2015
Universitas Pembangunan Nasional
Akademi/Universitas Veteran Jakarta Sarjana Keperawatan 2017 2021
Universitas Pembangunan Nasional
Akademi/Universitas Veteran Jakarta Profesi Ners 2021 2022
Nomor STR *) Sedang Dalam Proses
Non formal:
Tahun
No Jenis kursus Nama & Tempat Kursus Kota
Dari Sampai
1
2
Kemampuan berbahasa:

No Bahasa Asing Aktif/Pasif Bahasa Daerah Aktif/Pasif

1 Bahasa Inggris Pasif 1 Bahasa Sunda Aktif

2 2 Bahasa Batak Aktif
 RAHASIA

Foto 3 x 4

gan ini

Jakarta, .../…./….

……..………………...….)

laki / Perempuan )

aya
n2)
aya
n2)

……………………

Badan : 55Kg

TP 3278035804990008

ada
marpaung_
……………………………..

IPK

3.47
3.94

Kota

Aktif/Pasif
C. PENGALAMAN KERJA
Riwayat Pekerjaan
Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

D. KEHIDUPAN ORGANISASI
Tahun
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan
Dari Sampai

1 Pramuka Laksana 2014 2017 Koordinator Bina Masyarakat

3
4
E. Tuliskan nama-nama keluarga kandung (Ayah, Ibu, dan saudara sekandung termasuk anda)

Usia
No. Nama Alamat Lengkap L/P Pendidikan Pekerjaan
(tahun)

1 Jl. Manarsar
Peta Gn. Roay
Ricardo
2 RT:
Fe 06 RW: 14 Kel. Kahuripan Kec. Tawang
L Kota Tasikmalaya
52 SMA Wiraswasta

2 Jl. Sabaruli
Peta Gn.Sinurat
Roay 2 RT: 06 RW: 14 Kel. Kahuripan Kec. Tawang
P Kota Tasikmalaya
51 SMA Ibu Rumah Tangga

3 Putri Sahati Utami

Perumahan
M Mega Asri Blok C 17 Purwokerto
P 28 S1 Surveilans

4 Monica Paskah Martu

Jl. Gema eSelatan 1 Blok C Semarang
P 26 S1 PT. Traveloka

5 Jl. Clara
Peta Gn.
Widya
Roay
Mulya
2 RT:
M 06 RW: 14 Kel. Kahuripan Kec. Tawang
P Kota Tasikmalaya
23 S1 Profesi

6 Jl. Natanael
Peta Gn. Roay
M 2 RT: 06 RW: 14 Kel. Kahuripan Kec. Tawang
L Kota Tasikmalaya
20

7 Jl. Kornelius
Peta Gn. Roay
Rili M2 RT: 06 RW: 14 Kel. Kahuripan Kec. Tawang
L Kota Tasikmalaya
16 SMA Pelajar

10

F. REFERENSI
Tuliskanbeberapa nama dan alamat dari orang yang mengenal anda dalam waktu 3 tahun terakhir, yang bukan
hubungan keluarga.

No. Nama Alamat dan no. telp. Pekerjaan Hubungan

1 Calvaris Septentiman Jl. Haji Kado no. 13 Limo, Depok Supervisor Teman
2 Kristina Rut Damayan
JL. Perum Cikurubuk Kota Tasikmalaya Mahasiswa Teman
3
4
5

G. Tuliskan nama semua keluarga / kenalan saudara yang saat ini bekerja di Rumah Sakit Pondok Indah

Nama Alamat Jabatan Hubungan

1
2
3

H. KELUARGA & LINGKUNGAN

Status Pernikahan : 1. Belum Menikah
2. Bertunangan sejak tanggal …… bulan …. Tahun…….
3. Menikah sejak tanggal ……. bulan …….. Tahun……..
4. Bercerai sejak tanggal …….. Bulan …… tahun ……..
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Anak :

No. Nama Alamat Pendidikan Pekerjaan

1
2
3
4
5
■ Apakah saudara pernah melamar di RSPI/Group perusahaan ini sebelumnya? Bilamana dan sebagai apa?
Ya Tidak
Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

■ Apakah saudara terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja saudara saat ini?
Ya Tidak
Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

■ Apakah saudara mempunyai pekerjaan sampingan / part time? Dimana? Dan sebagai apa?
Ya Tidak
Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

■ Apakah saudara mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di RSPI? Sebutkan?

Ya Tidak
Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
■ Adakah gangguan jasmani saudara yang tetap/sering mengganggu saudara?
Ya Tidak
Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………
Bagaimana dengan keluarga saudara? Siapa yang sering mendapat gangguan kesehatan?
Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara pernah menjalani pemeriksaan psikologis/Psikotest?

Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa?
Ya √ Tidak
Jelaskan! Psikotes tes Polwan, Psikotes SMA……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

■ Bila diterima, bersediakah saudara bertugas ke luar kota?

Ya √ Tidak
Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..

■ Minat saudara pada jenis pekerjaan?

a. Managerial b. Teknikal c. Klerikal d. Lainya: ………………..

■ Anda senang bekerja pada lingkungan?

a. Di dalam kantor c. Di pabrik e. Di daerah pertambangan
b. Di dalam Laboratorium d. Di perkebunan/ di hutan f. Di dalam bengkel

■ Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kekuatan saudara?(WAJIB diisi)

Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
■ Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kelemahan saudara?(WAJIB diisi)
Jelask Kurang menguasai bahasa asing,

■ Apakah saudara pernah keluar negeri?

Ya Tidak
Jelaskan!
Kapan? ………………………………………………………………………………………………………………..
Keperluan ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Berapa Gaji yang saudara ###

Apakah saudara memiliki kendaraan sendiri? ………………………………………………………………………

Ya √ Tidak

■ Bila saudara diterima, kapan saudara bisa masuk bekerja?

Kapan Saja……………………………………………………………………………………………………………………..
 ilamana dan sebagai apa?
√
………………………………………………………………..
…………………………………………………………..

√
………………………………………………………………..
…………………………………………………………..

bagai apa?
√
………………………………………………………………..
…………………………………………………………..

√
………………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

√
………………………………………………………………..
kesehatan?
………………………………………………………………..
…………………..

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..

………………………………………………………..
………………………………………………..

……..

g. Lainnya, Dalam Lingkungan Rumah Sakit .

Mampu bekerja secara mandiri ataupun Tim, Mampu berkomunikasi dengan baik, memiliki kemauan belajar yang tinggi, dapat
………………………………………………………………..
…………………..
 √

………………………………..
………………………………..

………………………………

……………………………………..
ang tinggi, dapat memberikan pelayanan dengan sabar