RAHASIA

DATA PRIBADI KARYAWAN

Foto 3 x 4

Nomor Tes : ………………………

Tanggal Tes : ………………………
diisi deng
dan tahu

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan bilamana nanti ternyata keterangan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan oleh perusahaan tanpa syarat
Jakarta, ...,….,….
Moho
tanga
ISI DENGAN HURUF CETAK
( ……..………………...….)
A. IDENTITAS
diisi dg
Nama lengkap : ……………………………………………….. ( Laki-laki / Perempuan )
(sesuai KTP)

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………… GOL. DARAH:………..…………………

Alamat KTP : ……….………………………………..……………………………………………...…………………

……………………………………( Rumah Sendiri/Menumpang/Sewa/Kost/dan lain2)
Alamat Domisili : …………………………………………….…...…..……………………………………………………
……………………………………( Rumah Sendiri/Menumpang/Sewa/Kost/dan lain2)
Alamat Email : …………………………………………….…...…..……………………………………………………
No Telp & HP : ………...………………..…………………...…………………………………….…………………….
No Telp & HP yang bisa dihubungi saat darurat : ……………………………………………………………………

Tinggi Badan : …………………… (cm) Berat Badan : …………………. (kg)

Agama/kepercayaan :……………………………………………………………..………..……………………………………..

Kewarganegaraan :………………………… No. NPWP ……………………………… No. KTP ………………………

Social Media *) : LinkedIn …………………………………………… Twitter …………………………………..

jika tidak ada, wajib Facebook …………………………………………… Instagram …………………………………..
ditulis : TIDAK ADA Website …………………………………………… Lain-lain ………………………………..…
*) Wajib diisi. Apabila tidak ada, wajib ditulis Tidak ada
B. PENDIDIKAN
Formal:
Tahun
Jenis Sekolah Nama & Tempat Sekolah Jurusan IPK
Dari Sampai
SMA/SMK (Sederajat)
Akademi/Universitas
Univ. Pasca Sarjana
No. STR (jika sudah ada)
Non formal: khusus untuk posisi tenaga
medis Tahun
Jenis kursus Nama & Tempat Kursus Kota
Dari Sampai
1
2
Kemampuan berbahasa:

Bahasa Asing Aktif/Pasif Bahasa Daerah Aktif/Pasif

1 : 1 :
2 : 2 :
diisi dengan tanggal, bulan,
dan tahun pengisian

Mohon diisi dg tanda

tangan

diisi dg nama lengkap

C. PENGALAMAN KERJA
Riwayat Pekerjaan
Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

D. KEHIDUPAN ORGANISASI
Tahun
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan
Dari Sampai

4
E. Tuliskan nama-nama keluarga kandung (Ayah, Ibu, dan saudara sekandung termasuk anda)

Nama Alamat Lengkap L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

10

F. REFERENSI
Tuliskanbeberapa nama dan alamat dari orang yang mengenal anda dalam waktu 3 tahun terakhir, yang bukan
hubungan keluarga.

Nama Alamat dan no. telp. Pekerjaan Hubungan

1
2
3
4
5

G. Tuliskan nama semua keluarga / kenalan saudara yang saat ini bekerja di
Rumah Sakit Pondok Indah

Nama Alamat Jabatan Hubungan

1
2
3

H. KELUARGA & LINGKUNGAN

Status Pernikahan : 1. Belum Menikah
2. Bertunangan sejak tanggal …… bulan …. Tahun…….
3. Menikah sejak tanggal ……. bulan …….. Tahun……..
4. Bercerai sejak tanggal …….. Bulan …… tahun ……..
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Anak :

Nama Alamat Pendidikan Pekerjaan

1
2
3
4
5
■ Apakah saudara pernah melamar di RSPI/Group perusahaan ini sebelumnya? Bilamana dan sebagai apa?
Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja saudara saat ini?
Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara mempunyai pekerjaan sampingan / part time? Dimana? Dan sebagai apa?
Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di RSPI? Sebutkan?

Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Adakah gangguan jasmani saudara yang tetap/sering mengganggu saudara?

Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..
Bagaimana dengan keluarga saudara? Siapa yang sering mendapat gangguan kesehatan?
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara pernah menjalani pemeriksaan psikologis/Psikotest?

Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa?
Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Bila diterima, bersediakah saudara bertugas ke luar kota?

Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Minat saudara pada jenis pekerjaan?

a. Managerial b. Teknikal c. Klerikal d. Lainya: ………………..

■ Anda senang bekerja pada lingkungan?

a. Di dalam kantor c. Di pabrik e. Di daerah pertambangan g. Lainnya ……….
b. Di dalam Laboratorium d. Di perkebunan/ di hutan f. Di dalam bengkel

■ Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kekuatan saudara?(WAJIB diisi)

Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kelemahan saudara?(WAJIB diisi)

Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara pernah keluar negeri?

Ya Tidak
Jelaskan!
Kapan? ………………………………………………………………………………………………………………..
Keperluan ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Berapa Gaji yang saudara minta? …………………………………………………………………………………….

Apakah saudara memiliki kendaraan sendiri? ………………………………………………………………………

Ya Tidak

■ Bila saudara diterima, kapan saudara bisa masuk bekerja?

……………………………………………………………………………………………………………………………..